255 CHAPITRE LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 9 3I 1 I 1 La radiothérapie externe Les séances d’irradiation sont toujours précédées par l’élaboration du plan de traitement dans lequel sont définis précisément, pour chaque patient, outre la dose à délivrer, le volume cible à traiter, la balistique des faisceaux d’irradiation et la répartition des doses (dosimétrie) ainsi que la durée de chaque séance de traitement. L’élaboration de ce plan, qui a pour but de fixer les conditions permettant d’atteindre une dose élevée et homogène dans le volume cible et la préservation des tissus sains, nécessite une coopération étroite entre le radiothérapeute, la Personne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM), également dénommée radiophysicien, mais aussi avec les dosimétristes. L’irradiation est effectuée à l’aide, soit d’accélérateurs de particules produisant des faisceaux de photons ou d’électrons d’énergie comprise entre 6 et 25 MeV et délivrant des débits de dose pouvant varier entre 2 et 6 Gy/min, soit d’appareils de télégammathérapie équipés d’une source de cobalt 60 dont l’activité est de l’ordre de 200 térabecquerels (TBq) dont le nombre ne cesse de diminuer en France; ils sont progressivement remplacés par des accélérateurs de particules dont les performances supérieures offrent une gamme plus complète de traitements. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier avec une précision millimétrique à forte dose, par de multiples mini-faisceaux convergeant au centre de la cible, des lésions intracrâniennes inaccessibles chirurgicalement. Un traitement par radiochirurgie est défini comme étant un traitement par radiothérapie stéréotaxique en séance unique. Pour les traitements par radiothérapie stéréotaxique, la dose totale est délivrée, soit lors d’une séance unique, soit de façon hypofractionnée, selon la pathologie à traiter. Cette technique exige, d’une part, une grande précision dans la définition du volume cible de l’irradiation et, d’autre part, que le traitement soit le plus conformationnel possible. Développé initialement pour le traitement de pathologies non cancéreuses relevant de la neurochirurgie (malformations artério-veineuses, tumeurs bénignes), elle utilise les techniques de repérage spécifiques afin de permettre une localisation précise des lésions. Elle est de plus en plus fréquemment utilisée pour le traitement de métastases cérébrales. Cette technique thérapeutique utilise trois types d’équipements: – des systèmes dédiés tels que le Gamma Knife® utilisant plus de 200 sources de cobalt 60 dont l’émission est dirigée vers un foyer unique (4 unités sont actuellement en service dans trois établissements) et le CyberKnife® constitué d’un accélérateur linéaire miniaturisé monté sur un bras robotisé (voir le détail au point 3⏐1⏐3); – des accélérateurs linéaires dédiés réalisant des irradiations en mode dynamique (Novalis®, 4 unités sont actuellement en service); – des accélérateurs linéaires « conventionnels » réalisant des irradiations en mode dynamique et équipés de moyens de collimations additionnels (mini-collimateurs, localisateurs) permettant la réalisation de mini-faisceaux. En mai 2010, 28 centres disposaient d’équipements permettant la réalisation de traitement par radiothérapie stéréotaxique. 3I 1 I 2 La curiethérapie La curiethérapie permet de traiter, de façon spécifique ou en complément d’une autre technique de traitement, des tumeurs cancéreuses, notamment de la sphère ORL, de la peau, du sein ou des organes génitaux. Les principaux radionucléides employés en curiethérapie, sous forme de sources scellées, sont le césium 137 et l’iridium 192. Les techniques de curiethérapie mettent en œuvre trois types d’applications, la curiethérapie à bas débit de dose, la curiethérapie pulsée à moyen débit de dose et la curiethérapie à haut débit de dose. La curiethérapie à bas débit de dose, qui nécessite l’hospitalisation du patient durant plusieurs jours, délivre des débits de dose de 0,4 à 2 Gy/h. Les sources d’iridium 192, implantées à l’intérieur des tissus, se présentent le plus souvent sous forme de fils de 0,3 à 0,5 mm de diamètre ayant une longueur maximale de 14 cm et dont l’activité linéique est comprise entre 30 MBq/cm et 370 MBq/cm. Les techniques de curiethérapie endocavitaire (à l’intérieur de cavités naturelles) utilisent soit des fils d’iridium 192 soit des sources de césium 137. Dans les deux cas, les sources restent en place sur le patient durant toute la durée de son hospitalisation. Depuis quelques années, l’utilisation de sources scellées d’iode 125 (période de 60 jours) pour le traitement des cancers de la prostate vient compléter les techniques de curiethérapie à bas débit de dose. Les sources d’iode 125, de quelques millimètres de long, sont mises en place de façon permanente dans la prostate du patient. Elles ont une activité unitaire comprise entre 10 et 30 MBq et un traitement nécessite environ une centaine de grains représentant une activité totale de 1500 MBq, permettant de délivrer une dose prescrite de 145 Gy à la prostate. La curiethérapie pulsée à moyen débit utilise des débits de dose de 2 à 12 Gy/h délivrés par une source d’iridium 192 de petites dimensions (quelques millimètres), d’activité maximale limitée à 18,5 GBq. Cette source est mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique. Cette technique permet de délivrer des doses identiques à celles de la curiethérapie à bas débit et sur la même période mais, compte tenu des débits de dose plus importants, les irradiations sont fractionnées en plusieurs séquences (pulses). Le patient n’est donc pas porteur en permanence des sources, ce qui améliore son confort et lui permet de recevoir des visites pendant son hospitalisation. Injection des grains d’iode 125 dans le cadre d’une curiethérapie de la prostate
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