275 CHAPITRE LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 9 absorbée dans les faisceaux de photons de très petites dimensions utilisées en radiothérapie stéréotaxique (voir délibération ASN n° 2009-DL-0009), le GPMED a émis un avis en juin 2010 sur les conditions d’exercice de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques et de la radiophysique médicale associée. Sur la base de cet avis, par délibération du collège (voir délibération ASN n° 2011 DL-0025 relative à l’amélioration de la radioprotection lors de l’exercice de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques), l’ASN a fait connaître aux services et agences relevant du ministère chargé de la santé ainsi qu’aux professionnels les actions qui lui paraît nécessaire d’engager pour améliorer la radioprotection des patients lors de l’exercice de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. D’une manière générale, l’ASN estime que le traitement de lésions intra ou extra-crâniennes par rayonnements ionisants, en conditions stéréotaxiques, doit être soumis aux règles d'autorisation, d'assurance de qualité et critères d'agrément applicables à la radiothérapie externe. Elle précise cependant que ces règles et critères devraient faire l'objet d'une adaptation lorsque ce type de traitement est réalisé avec une dose unique de rayonnements ionisants, en neurochirurgie notamment. Outre les questions réglementaires, parmi les actions à mettre en place pour améliorer la radioprotection des patients, l’ASN souligne la nécessité de prolonger la formation initiale des professionnels par une formation complémentaire théorique et pratique en radiothérapie stéréotaxique, d’établir un guide de bonnes pratiques, de développer l’assurance qualité avec le concours du radiophysicien, de définir les modalités spécifiques de contrôle de qualité des équipements et dispositifs, en incluant les différentes modalités d'imagerie associées, dont l'imagerie par résonance magnétique. 5I 3 I 1 La radioprotection du personnel de radiothérapie Les inspections réalisées ont permis de vérifier que les écarts aux dispositions du code travail constatées en 2009, pour ce qui concerne la prévention du risque d’irradiation après enfermement accidentel dans la salle de traitement, avaient été corrigés. 5I 3 I 2 La radioprotection des patients en radiothérapie État des ressources humaines en radiophysique médicale Les inspections de l’ASN, réalisées en 2010, confirment l’évolution positive amorcée en 2008 et poursuivie en 2009, en ce qui concerne l’augmentation des ressources humaines en radiophysique médicale. Le bilan de ces inspections témoigne d’un nombre de recrutements significatif de PSRPM, faisant suite à l’augmentation du nombre de places de formation décidée dans le cadre du plan national pour la radiothérapie et, dans une moindre mesure, de l’affectation de manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM) à des fonctions de dosimétristes. La situation en matière d’organisation de la radiophysique médicale, plus particulièrement en ce qui concerne le nombre de centres qui disposaient d’un nombre trop limité de PSRPM (12 centres fin 2009), s’est améliorée, sans être toutefois totalement satisfaisante puisque six d’entre eux n’ont pas pourvu leur besoin en effectif complémentaire à la fin de l’année 2010. Fin 2011, quatre centres disposent d’une seule PSRPM. Toutefois, la présence permanente d’une PSRPM pendant la durée d’application des traitements est assurée. Évaluation de la sécurité des traitements Même si l’ASN constate des progrès également dans la mise en œuvre et la généralisation du management de la sécurité et de la qualité des soins délivrés aux patients, elle estime encore insuffisante l’implication des directions des établissements dans le pilotage du management de la sécurité et de la qualité des soins. Certains centres doivent encore renforcer leur culture en matière de sécurité et de qualité des soins notamment en formalisant les pratiques de prise en charge des patients et les formations des équipes aux méthodes d’analyse des risques. De façon générale, l’effort de formalisation des pratiques et des compétences doit être poursuivi pour nombre de centres en ce qui concerne les modalités de délégations5 au sein des équipes, de la validation des images de contrôles de repositionnement des patients au cours des traitements. Bien que les déclarations internes des dysfonctionnements se soient généralisées, l’analyse des causes et le suivi à moyen et à long terme des actions d’amélioration doit encore progresser. 5I 3 I 3 Synthèse En conclusion, l’ASN est globalement satisfaite des progrès des centres et estime que les constats dressés à la fin de l’année 2010 sont encourageants. La prise de conscience et la réactivité des professionnels sur les sujets de la culture de radioprotection, de la formalisation des pratiques et du management des Réalisation du contrôle de qualité d’un accélérateur linéaire par une radiophysicienne à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris 5. Le transfert d’actes médicaux à d’autres professionnels de santé est encadré par les dispositions prises en application de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et notamment de son article 51 prévoyant notamment l’établissement de protocoles.
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