L’année 2025 a été marquée par la survenue de plusieurs événements significatifs en radiologie conventionnelle. Ces situations concernant des cohortes de patients(1) et en particulier de patients pédiatriques(2) lors d’examens radiologiques sont des événements rares, sans pour autant être exceptionnels au regard des déclarations d’événement significatif de radioprotection (ESR) transmis à l’ASNR depuis 2008. En 2025, plusieurs événements significatifs portant sur les dépassements de niveaux de référence diagnostiques (NRD) ont ainsi été déclarés à l’ASNR dans le domaine de la radiologie conventionnelle (voir encadré). 1. Cohorte : groupe d’individus considérés comme un ensemble et participant à une étude statistique des circonstances d’apparition des maladies. 2. La population pédiatrique regroupe les enfants et les adolescents de leur naissance jusqu'à leurs 17 ans inclus. Trois de ces événements ont concerné un nombre important de patients, avec des dépassements qui, pour certains, ont été méconnus durant plusieurs années. Les patients concernés par ces expositions à des doses supérieures à celles couramment mises en œuvre pour les examens pratiqués ont été informés par les établissements de santé. L’analyse de ces événements met systématiquement en évidence des causes multifactorielles, avec cependant des éléments communs : ∙un défaut de paramétrage de l’équipement de radiologie utilisé, ayant souvent eu lieu dès la mise en service des appareils concernés, ou dès la remise en service après une maintenance ; ∙une formation insuffisante des professionnels de santé à l’utilisation des équipements ; ∙des défaillances dans la démarche d’optimisation des doses aux patients, en matière de mise en place de protocoles d’examen, de recueil des doses délivrées, et d’exploitation des données dosimétriques (conduisant à une détection tardive des dépassements). Les analyses et inspections de l’ASNR révèlent par ailleurs un manque de culture de radioprotection se traduisant notamment par : ∙un manque d’analyse critique des doses délivrées lors de la réalisation des examens ; Événements significatifs de radioprotection en radiologie conventionnelle Renforcement nécessaire de la culture de radioprotection après plusieurs événements significatifs affectant des cohortes de patients FAITS MARQUANTS 2025
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