LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT 2.1.1 – La présentation des techniques Plusieurs techniques de radiothérapie externe sont actuellement utilisées en France. La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est considérée par la SFRO comme la technique de base dans son Guide de recommandations pour la pratique de la radiothérapie externe et de la curiethérapie (Recorad) actualisé en septembre 2025. Cette technique utilise des images tridimensionnelles des volumes cibles et des organes avoisinants, obtenues à l’aide d’un tomodensitomètre (scanner), parfois en association avec d’autres examens d’imagerie (tomographie par émission de positons – TEP, imagerie par résonance magnétique nucléaire – IRM, etc.). Depuis plusieurs années toutefois, la proportion de traitements réalisés avec cette technique diminue, au profit de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dite « RCMI » (Intensity‑modulated Radiotherapy – IMRT), qui a vu le jour en France au début des années 2000 et qui permet une meilleure adaptation à des volumes tumoraux complexes et une meilleure protection des organes à risque voisins, grâce à la modulation d’intensité des faisceaux en cours d’irradiation. Dans le prolongement de la RCMI, l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (AVMI ou Volumetric Modulated Arc Therapy – VMAT) est de plus en plus fréquemment mise en œuvre en France et est la technique de référence pour les cancers de la prostate et de la sphère ORL. Cette technique consiste à réaliser l’irradiation d’un volume cible par une variation continue de plusieurs paramètres en cours de traitement : la forme et l’intensité des faisceaux, la position et la vitesse de rotation de l’accélérateur autour du volume cible et donc du patient. La radiothérapie hélicoïdale ou tomothérapie permet de réaliser des irradiations en combinant la rotation continue d’un accélérateur au déplacement longitudinal du patient en cours d’irradiation. La modulation possible de l’intensité du rayonnement permet de réaliser des irradiations aussi bien de grands volumes de forme complexe que de lésions très localisées, éventuellement dans des régions anatomiques indépendantes les unes des autres. Le système requiert l’acquisition d’images dans les conditions du traitement à chaque séance, à des fins de comparaison avec les images scanographiques de référence pour repositionner le patient. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier à forte dose des lésions (cancéreuses ou non) intra ou extracrâniennes, avec une précision submillimétrique, par de multiples mini‑faisceaux convergeant au centre de la cible. La dose totale est délivrée lors d’une séance unique ou de façon hypofractionnée, selon la maladie à traiter. Cette technique exige une grande précision dans la définition du volume cible à irradier et fait notamment appel à des techniques de repérage spécifiques, afin de permettre une localisation millimétrique des lésions. L’augmentation des doses par séance implique généralement, pour les accélérateurs linéaires, l’utilisation de faisceaux non filtrés (Flattening‑Filter‑Free – FFF) permettant d’augmenter le débit de dose et ainsi la dose par séance. Cette technique thérapeutique utilise principalement trois types d’équipements spécifiques, tels que : ∙le Gamma Knife® qui utilise plus de 190 sources de cobalt-60 soit autant de faisceaux non‑coplanaires centrés sur la tumeur. Le mouvement de la table sur laquelle le patient est positionné permet de délivrer la dose souhaitée à l’ensemble de la tumeur avec une grande précision ; ∙le CyberKnife®, constitué d’un accélérateur linéaire miniaturisé monté sur un bras robotisé, offrant près de 2 000 points d’entrées non‑coplanaires du faisceau autour du patient. Cet appareil permet également un suivi de la position de la tumeur pendant l’irradiation (tracking) ; ∙des accélérateurs linéaires polyvalents équipés de moyens de collimation additionnels (mini‑collimateurs, localisateurs permettant la réalisation de mini-faisceaux), dotés d’une précision mécanique adaptée et d’une table avec 6 degrés de liberté (permettant notamment des traitements non‑coplanaires et un meilleur positionnement). Un accélérateur mono énergie de radiothérapie, plateforme gyroscopique autoblindée appelée « ZAP‑X® » (ZAP Surgical, 3 MV, mode FFF) a été autorisé en France en mars 2023 pour les traitements de radiothérapie et de radiochirurgie en conditions stéréotaxiques intracrâniennes (voir points 1.3.2 et 1.2.2 ci‑après). La contacthérapie ou radiothérapie de contact est une technique de radiothérapie externe. Les traitements sont délivrés par des appareils spécifiques mettant en jeu des faisceaux de photons de basse énergie dont la source de rayonnement est appliquée au contact de la lésion à irradier (superficielles tels que les cancers de la peau, endocavitaires tels que le cancer du rectum parfois en contact du lit opératoire après exérèse de tumeur tels que le cancer du pancréas, du foie, etc.). La radiothérapie peropératoire par électrons est fondée sur l’application d’un faisceau direct d’électrons (énergie jusqu’à 12 MeV) sur le champ opératoire au moyen d’accélérateurs mobiles d’électrons, disposant du marquage « CE », et munis d’un blindage incorporé pour permettre d’intervenir directement au bloc opératoire. Ils permettent une irradiation optimale de la tumeur (dose en une fraction très élevée) tout en préservant au maximum les tissus sains environnants. Cette technique est principalement utilisée en complément d’une radiothérapie externe secondaire dans des cas de tumeurs inextirpables (sarcomes, pancréas, etc.). L’hadronthérapie est une technique de traitement fondée sur l’utilisation de faisceaux de particules chargées (hadrons dont les protons et les ions carbone), qui permettent d’assurer la délivrance de la dose de façon très localisée lors des traitements et ainsi une réduction du volume de tissus sains irradiés. En France, seule la protonthérapie est utilisée à des fins cliniques. Selon ses promoteurs, l’hadronthérapie avec des ions carbone serait plus adaptée au traitement des tumeurs les plus radio‑résistantes et pourrait permettre plusieurs centaines de guérisons supplémentaires chaque année. La radiothérapie adaptative est une technique de radiothérapie qui prend en compte les mouvements et les déformations des organes et de la tumeur pendant la durée du traitement. Le système de planification de traitement recalcule la distribution de la dose avant chaque délivrance de la fraction de traitement du jour, cette nouvelle distribution de dose est acceptée ou non par l’oncologue‑radiothérapeute. Deux types de machines permettent actuellement de réaliser ce type des traitements adaptatifs : ∙l’Ethos® qui utilise l’imagerie 3D obtenue par l’imageur embarqué sur l’accélérateur (CBCT), pour recalculer la distribution de dose ; ∙les accélérateurs linéaires couplés à une IRM, dits « IRM‑Linac », qui utilise l’imagerie IRM pour recalculer la distribution de dose. Grâce à l’IRM, il est possible d’associer en plus un suivi en temps réel (gating) du volume cible pendant la délivrance du traitement. Depuis 2018, l’association d’un accélérateur linéaire pour la radiothérapie couplé à une IRM se développe. Dans ce contexte, l’ASNR a souhaité encourager une démarche d’évaluation de cette nouvelle technique. À cette fin, elle a lancé fin 2023 avec la SFRO et le CNP oncologie‑radiothérapie une étude visant à recueillir les données nécessaires à une évaluation à grande échelle avant la généralisation de la technique en France. Un comité de pilotage, auquel participent la HAS, la DGS, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), l’Institut national du cancer (INCa), ainsi que la SFRO et le CNP a été mis en place par l’ASNR afin d’assurer la réalisation et le suivi de cette étude dans les règles de l’art de l’évaluation. La méthodologie d’évaluation a été validée fin 2024 pour la technique IRM-Linac et de la technique CBCT‑Linac séparément, en évaluant une localisation tumorale d’intérêt pour chaque technique : cancers du pancréas non résécables sur les IRM-Linac et carcinomes urothéliaux de vessie sur les CBCT‑Linac. Le recueil des données est en cours s’agissant des traitements de la vessie. Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025 203 01 05 09 02 06 10 03 07 11 13 04 08 12 A / Z
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=