LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT La médecine nucléaire fait partie des priorités d’inspection de l’ASNR. Les principaux enjeux de radioprotection sont liés à l’utilisation de sources non scellées, lesquelles sont susceptibles de conduire à des contaminations des locaux et génèrent des déchets et des effluents radioactifs. La médecine nucléaire est en outre le principal contributeur des doses aux extrémités des professionnels du médical (voir point 1.2.1). La gestion des sources, des déchets et des effluents, la radioprotection des travailleurs, la maîtrise de la dispensation des médicaments, au travers des obligations d’assurance de la qualité, et le processus de retour d’expérience, font l’objet d’une attention particulière en inspection. 2.3.1 – La présentation des techniques La médecine nucléaire à visée diagnostique in vivo permet de réaliser une imagerie fonctionnelle. Cette technique consiste à étudier une fonction de l’organisme grâce à une substance radioactive spécifique – un MRP – administrée à un patient. Le choix du MRP dépend de l’organe ou de la fonction à étudier. Le MRP est classiquement constitué d’un radionucléide qui peut être utilisé seul (le radionucléide constitue alors le MRP) ou fixé à un vecteur (molécule, hormone, anticorps, etc.). C’est la fixation spécifique du vecteur qui détermine alors la fonction qui est étudiée. Le tableau 3 présente quelques‑uns des principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations. C’est la détection du rayonnement ionisant issu du radionucléide, grâce à un détecteur spécifique, qui permet la localisation dans l’organisme du MRP et, ainsi, la réalisation des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés. La plupart des appareils de détection permettent des acquisitions tomographiques et une imagerie en coupe, ainsi qu’une reconstruction tridimensionnelle des organes. Selon la nature du radionucléide utilisé, on parle de TEMP, appelées encore « gamma‑caméras », pour les radionucléides émetteurs de rayonnement gamma, et de TEP pour les radionucléides émetteurs de positons. Afin de faciliter la fusion des images fonctionnelles et morphologiques, des appareils hybrides ont été développés. Ils associent les caméras TEP ou les gamma‑caméras à un tomodensitomètre (TEP‑TDM ou TEMP‑TDM). Plus rarement, une caméra TEP peut être couplée à une IRM. La médecine nucléaire à visée diagnostique in vitro est une technique de biologie médicale permettant de doser certains composés contenus dans les fluides biologiques préalablement prélevés sur le patient (par exemple, hormones, marqueurs tumoraux, etc.), très utilisée en raison de la sensibilité de détection plus élevée des techniques utilisant des rayonnements ionisants. Cette technique met en œuvre des méthodes de dosage fondées sur les réactions immunologiques (réactions antigènes‑anticorps marqués à l’iode-125), d’où le nom de dosage par radio‑immunologie (Radio Immunology Assay – RIA). Toutefois, le nombre de laboratoires de diagnostic in vitro diminue depuis plusieurs années du fait de l’utilisation de techniques plus performantes sans rayonnement ionisant, telles l’immunoenzymologie ou la chimiluminescence. La médecine nucléaire à visée thérapeutique ou RIV utilise l’administration de MRP pour délivrer une dose importante de rayonnements ionisants à un organe cible, dans un but curatif ou palliatif. Deux champs d’applications thérapeutiques de la médecine nucléaire peuvent être distingués : l’oncologie et les affections non oncologiques. La recherche impliquant la personne humaine (RIPH) en médecine nucléaire est particulièrement dynamique ces dernières années, principalement dans le domaine de la thérapie en oncologie avec l’émergence de nouveaux vecteurs et radionucléides. Cette recherche conduit progressivement à l’introduction de nouveaux traitements sur le marché, qui ont vocation à être proposés à un nombre croissant de patients dans les prochaines années et soulèvent des enjeux de radioprotection qui font actuellement l’objet d’un examen de l’ASNR. Les traitements RIV peuvent être administrés par voie orale (par exemple, capsules d’iode-131) ou par voie systémique (injection intraveineuse ou via un cathéter). Selon l’activité administrée ou la nature du radionucléide et du MRP utilisés, certaines thérapies nécessitent l’hospitalisation des patients pendant plusieurs jours dans des chambres spécialement aménagées du service de médecine nucléaire pour assurer la radioprotection du personnel, des proches du patient et de l’environnement. La protection radiologique de ces chambres est adaptée à la nature des rayonnements émis par les radionucléides et des cuves recueillent les urines contaminées des patients. Dans le cas des traitements administrés en ambulatoire ou dans des chambres d’hospitalisation externes au service de médecine nucléaire, la collecte des urines des patients doit également prévoir un circuit vers des cuves de décroissance, sachant que la lettre circulaire de l’ASN du 12 juin 2020 prévoit, pour le cas des traitements à base de lutétium-177, des dispositions dérogatoires provisoires le temps que les services ne disposant pas de cuves se mettent en conformité. Le traitement ambulatoire implique de plus dans certains cas une gestion par décroissance des déchets produits par les patients à leur domicile avant évacuation dans le circuit des déchets ménagers. Pour les utilisations à des fins de thérapie, 172 chambres de RIV sont réparties dans 46 services de médecine nucléaire (voir graphique 5). De nouveaux MRP à visée thérapeutique ou diagnostique ne cessent d’être développés, nécessitant la mise en œuvre de nombreuses recherches cliniques en médecine nucléaire : l’actinium-225, le plomb-212, l’astate-211, etc. Ces recherches peuvent également concerner des dispositifs médicaux (DM) ou des dispositifs médicaux implantables actifs (DMIA), comme par exemple les Type d’exploration Radionucléides utilisés Métabolisme thyroïdien Iode-123, technétium-99m Perfusion du myocarde Rubidium-82, technétium-99m, thallium-201 Perfusion pulmonaire Technétium-99m Ventilation pulmonaire Krypton-81m, technétium-99m Processus ostéo‑articulaire Fluor-18, technétium-99m Exploration rénale Technétium-99m Oncologie – Recherche de métastases Fluor-18, gallium-68, technétium-99m Neurologie Fluor-18, technétium-99m TABLEAU 3 Principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations en médecine nucléaire in vivo 212 Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025
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