LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT FOCUS N°6 Cohortes de patients en radiologie conventionnelle et interventionnelle En 2025, plusieurs événements significatifs de radioprotection (ESR) impliquant des cohortes de patients ont été déclarés à l’ASNR en radiologie conventionnelle et interventionnelle. Ces événements décrits ci-après constituent un fait marquant pour l’année 2025 (voir Faits marquants en partie introductive de ce rapport). Surexposition d’une cohorte de patients en radiologie conventionnelle fluoroscopique Un centre hospitalier a déclaré à l’ASNR, le 20 décembre 2024, un ESR à la suite de la découverte d’une dose de rayonnement anormalement élevée sur le compte rendu d’acte d’un enfant de huit ans. L’enquête a imputé cette surexposition à une erreur de paramétrage de la table de radiologie utilisée depuis 2012. Au total, 667 patients, dont 451 enfants, ont été exposés à des doses supérieures aux niveaux de référence. Les causes profondes incluent une démarche d’optimisation insuffi‑ sante (notamment par l’absence de report dans les comptes rendus d’actes et d’analyse des doses délivrées) et un défaut de formation des équipes, dans un contexte de forte rotation du personnel. L’établissement a procédé à une reconstitution dosimétrique pour les examens réalisés depuis 2017, la période 2012-2016 n’ayant pu être évaluée en raison de l’absence d’archivage des doses. Les résultats, expertisés par l’ASNR, confirment l’absence d’effets déterministes à court terme pour tous les patients. De plus, conformément aux critères CIPR, le risque d’effets stochastiques à long terme pour ces patients, comparé à la population générale, est jugé faible à très faible. Le Centre hospitalier a procédé à l’information personnalisée et complète de l’ensemble des patients exposés, en coordination avec les autorités sanitaires. Dès la détection de l’incident, des actions correctives immédiates ont été mises en œuvre. Les paramétrages de la table ont été corrigés, le personnel formé et des niveaux de référence diagnostiques internes (NRD) définis pour servir de seuils d’alerte. Le report automatique et systématique des doses dans les comptes rendus d’actes est désormais effectif. Des actions complémentaires ont été planifiées en fin d’année, incluant la formalisation des protocoles (y compris pour les personnes à risque), la mise en place d’une démarche d’habilitation des professionnels de l’imagerie, et l’étude du remplacement de l’équipement par un modèle plus récent, intégrant un système DACS dédié à l’archivage et au suivi dosimétrique. Cet ESR met en lumière l’importance de l’application rigoureuse du principe d’optimisation (ALARA(*)/ALADA(**)), comme l’exige l’article R. 1333-68 du code de la santé publique. L’ASNR rappelle que l’analyse régulière et systématique des doses (comparaison aux NRD) et le report obligatoire de la dose dans le compte rendu constituent des barrières de sécurité indispensables. L’ASNR travaille, avec son groupe de travail retour d’expérience en imagerie, rassemblant les professionnels et autorités sanitaires, à l’élaboration d’une fiche de retour d’expérience pour prévenir la répétition de tels incidents, insistant sur le fait qu’un haut niveau de radioprotection repose sur une culture solide de radioprotection, portée par des professionnels formés, habilités et dotés d’outils de surveillance adaptés. Réalisation d’examens pédiatriques avec des paramètres erronés sur des appareils de radiologie conventionnelle Le 25 juin 2025, un centre hospitalier a déclaré à l’ASNR un ESR concernant une cohorte d’au moins 140 enfants âgés d’un mois à 10 ans lors d’examens de radiologie conventionnelle thoracique pour la période 2024-2025. Le problème a été identifié par le centre hospi‑ talier dans le cadre de sa démarche d’optimisation des doses, visant à comparer ses relevés de doses délivrées aux patients aux niveaux de référence diagnostiques (NRD) pour les examens de radiologie conventionnelle réalisés sur des enfants de 20 à 30 kg. Il est apparu dans les relevés de l’établissement des valeurs sensiblement supé‑ rieures à l’attendu. La table de radiologie est utilisée par le centre hospitalier pour réaliser plusieurs examens radiologiques de patients externes ou hospitalisés en provenance de services internes (urgences pédiatrie, maternité), tels que des radiographies du thorax ou du bassin, pour des enfants comme pour des adultes. Les causes de la surexposition observée apparaissent multiples : un paramétrage de la table de radiologie non adapté à l’activité pédiatrique depuis sa mise en service en 2013, une démarche insuffisante d’optimisation au sein de l’établissement, avec notamment l’absence de contrôle des doses reçues par les patients. Les investigations pour identifier les patients potentiellement concernés par une surexposition depuis la mise en service de la table ont été menées, mais la consolidation de la liste des personnes concernées est difficile en raison de l’absence d’automatisation du recueil de doses et de système d’archivage des images depuis l’installation de la salle en 2013, ce qui ne permet pas d’accéder informatiquement aux doses reçues par les patients. Le centre hospitalier a pris des dispositions immédiates après la découverte de l’événement pour éviter que de telles surexpositions ne se reproduisent. La décision de fermer provisoirement la salle aux actes pédiatriques a été prise et une expertise des protocoles installés sur cette table a été demandée au prestataire de physique médicale mandaté par le centre hospitalier. Par ailleurs, les protocoles de la table de radiologie ont été modifiés et une vérification de l’adéquation des doses délivrées aux niveaux de référence diagnostiques des examens pédiatriques a été menée. À la demande de l’ASNR, le centre hospitalier a fait procéder à une reconstitution de la dose reçue pour les cinq patients les plus exposés afin d’évaluer les éventuelles conséquences. Les résultats de ces reconstitutions dosimétriques produites par le centre hospitalier montrent que les doses reçues par les patients restent très faibles et aucune conséquence clinique n’est attendue. Le centre hospitalier a informé les patients concernés par les surexpositions lors d’examens de radiologie conventionnelle thoracique pour la période 2024-2025. Des niveaux de doses ont été déterminés pour servir de référence aux équipes et ainsi permettre de détecter rapidement une éventuelle anomalie lors d’un examen. Le report automatique des doses dans les comptes rendus d’actes est désormais effectif et permet de vérifier également la dose délivrée à chaque patient. Ces actions concourent à la démarche d’optimisation que doivent mettre en œuvre tous les réalisateurs d’actes médicaux mettant en œuvre des rayonnements ionisants. Par ailleurs, l’acquisition d’un système d’archivage et de communication de la dose (Dose Archiving and Communication System - DACS) est envisagé afin de faciliter l’exploitation automatique des doses. Cet ESR souligne la nécessité de procéder, dès l’installation puis tout au long de l’utilisation, à l’optimisation des appareils et à la formation et à l’habilitation des professionnels appelés à les utiliser. L’analyse des contrôles qualité, le recueil régulier des doses délivrées aux patients, la mise en œuvre d’évaluations dosimétriques régulières, l’analyse des résultats de ces évaluations et la comparaison de ces derniers aux niveaux de référence diagnostiques nationaux (NRD), lorsqu’ils existent, sont autant de barrières permettant d’alerter rapidement les équipes sur des dysfonctionnements ou des mauvaises utilisations. Cet événement met également en lumière l’intérêt de connecter les appareils de radiologie à un système d’archivage et de communication de la dose (DACS) pour faciliter l’exploitation des doses. 224 Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025 * ALARA : « As Low As Reasonably Achievable » – Principe visant à éviter les expositions injustifiées. ** ALADA : « As Low As Diagnostically Acceptable » – Principe visant à optimiser la dose à mettre en place.
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