LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT En effet, si la prestation permet dans certains cas au responsable d’activité de compléter le volant de compétences mobilisables pour la radioprotection, elle peut aussi le conduire à réduire les moyens propres qu’il y alloue, ce choix s’avérant par la suite difficilement réversible. Si le recours aux physiciens médicaux et la formalisation des POPM progressent, la mise en œuvre de la démarche d’optimisation doit encore être améliorée, en particulier dans les blocs opératoires où l’analyse des doses est encore insuffisamment réalisée et des constats de protocoles inadaptés ou absents sont toujours observés. En revanche, la culture de déclaration se diffuse ces cinq dernières années, avec la mise en place des systèmes d’enregistrement des événements. Un travail important de sensibilisation de l’ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs des établissements reste nécessaire pour une meilleure perception des enjeux, notamment pour les intervenants au bloc opératoire. Enfin, l’analyse des 49 événements significatifs de radioprotection déclarés sur la période met en lumière des situations de surexposition concernant non seulement des cas isolés mais également des pratiques inappropriées conduisant à de nombreuses expositions non optimisées répétées au sein d’une même activité. C’est notamment le cas pour un ESR concernant l’exposition d’une cohorte de 44 patientes ayant bénéficié d’actes d’embolisation de fibromes utérins, pour lesquelles les niveaux de dose délivrés se sont révélés élevés et parfois supérieurs aux valeurs de référence attendues pour ce type de procédure. Ces événements soulignent l’importance d’une meilleure maîtrise du principe d’optimisation, d’un suivi systématique des indicateurs dosimétriques individuels et cumulés, ainsi que d’une analyse approfondie afin d’identifier les facteurs contributifs (complexité des actes, durée des procédures, paramètres d’acquisition, organisation des équipes). Ils rappellent également la nécessité de mettre en place un dispositif structuré de suivi post-exposition des patients et d’un retour d’expérience partagé, en particulier pour les activités à risque de délivrance de doses élevées, afin de prévenir la survenue de surexpositions similaires. Enfin, s’agissant des professionnels, les dépassements de valeur limite de doses, l’un aux mains, l’autre au cristallin, soulignent à nouveau les enjeux de radioprotection dans ce domaine et la nécessité d’actualiser régulièrement les évaluations dosimétriques individuelles et d’optimiser les pratiques. 2.5 Le radiodiagnostic médical et dentaire Le radiodiagnostic médical est fondé sur le principe de l’atténuation différentielle des rayons X dans les organes et tissus du corps humain. Les informations sont recueillies sur des supports numériques permettant le traitement informatique des images obtenues, leur transfert et leur archivage. Le radiodiagnostic est une des plus anciennes applications médicales des rayonnements ionisants ; il regroupe toutes les modalités d’exploration morphologique du corps humain utilisant les rayons X produits par des générateurs électriques. Occupant une grande place dans le domaine de l’imagerie médicale, il comprend diverses techniques (radiologie conventionnelle, radiologie associée à des pratiques interventionnelles, scanographie, mammographie) et une très grande variété d’examens (rétroalvéolaire, radiographie du thorax, scanner thoraco-abdomino‑pelvien, etc.). La demande d’examen radiologique par le médecin demandeur doit s’inscrire dans une stratégie diagnostique tenant compte des informations déjà connues chez le patient, de la question posée, du bénéfice attendu pour le patient, du niveau d’exposition de l’examen et de l’historique des doses et des possibilités offertes par d’autres techniques d’investigation non irradiantes. La Société française de radiologie et d’imagerie médicale met à disposition un guide de demande d’examens de radiologie et d’imagerie médicale ou ADERIM, afin de renforcer la pertinence des examens des médecins demandeurs. Si la dose délivrée ne présente en elle-même pas d’enjeu sanitaire de radioprotection, c’est le nombre important d’examens réalisés dans la population qui participe de manière significative à la dose collective d’origine médicale. 2.5.1 – La présentation des techniques 2.5.1.1 Radiodiagnostic médical La radiologie conventionnelle La radiographie conventionnelle (réalisation de clichés radiographiques) représente, en nombre d’actes, la grande majorité des examens radiologiques réalisés. Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réservées au radiodiagnostic ou, ponctuellement, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. L’angiographie Cette technique utilisée pour l’exploration des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui permet de visualiser l’arbre artériel (artériographie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angiographie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). La mammographie La glande mammaire, de par sa constitution et la finesse des détails recherchés lors du dépistage du cancer du sein, nécessite l’utilisation de mammographes, appareils spécifiques de radiologie offrant une haute définition et un contraste élevé. Deux techniques d’imagerie complémentaires sont actuellement disponibles, l’imagerie planaire (2D) et l’imagerie par tomosynthèse (3D). Seule l’imagerie planaire, qui fonctionne sous une faible tension et offre une haute définition et un contraste élevé est, à ce jour, validée par la HAS pour le dépistage du cancer du sein. Un GT, piloté par la HAS, auquel l’ASNR a participé, a évalué la place de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage du cancer du sein. Un premier rapport a été publié en 2019 par la HAS portant sur la performance technique de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen. Un second rapport relatif à l’évaluation de la performance et de la place de la mammographie par tomosynthèse dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein a été publié en avril 2023 par la HAS. Il recommande l’intégration de la mammographie par tomosynthèse (3D) dans le dépistage organisé, à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’image 2D synthétique (2Ds) afin d’améliorer les performances du dépistage sans augmenter la dose de rayonnements ionisants. L’usage de ces appareils est soumis à des contrôles de qualité définis par l’ANSM. Les contrôles de qualité en imagerie planaire (2D) sont définis par la décision de l’ANSM du 15 janvier 2020, entrée en vigueur le 15 janvier 2021. L’ASN avait été sollicitée dans ce cadre et avait émis un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammographie numérique. Un travail d’actualisation de cette décision est en cours. La future décision de l’ANSM mettra à jour les contrôles réalisés sur les mammographes 2D et introduira des contrôles de qualité externes pour les dispositifs de tomosynthèse. L’ASN avait saisi le GPRP en vue d’actualiser les modalités de recueil et les NRD pour la mammographie 2D‑DR et d’en établir pour la tomosynthèse. L’avis rendu par le GPRP en juin 2023 va permettre la mise à jour de la décision n° 2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 relative aux modalités d’évaluation des doses de rayonnements 226 Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025
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