LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT ionisants délivrées aux patients lors d’un acte de radiologie, de PIR ou de médecine nucléaire et à la mise à jour des NRD associés. La scanographie Les appareils de scanographie, ou tomodensitométrie (TDM), utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube en rotation autour du corps du patient, décrivant avec le mouvement de la table, un balayage hélicoïdal. Ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes, avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Un examen peut comporter des acquisitions multiphasiques sur la même localisation anatomique ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’IRM, être associée avec l’imagerie fonctionnelle fournie par la médecine nucléaire afin d’obtenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informations structurelles. Les technologies développées ces dernières années (comme les scanners multi‑énergies à comptage photonique) rendent les examens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibilités d’exploration (exemple des acquisitions volumiques en mode dynamique) et des indications(13). La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souligner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. 13. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. En contrepartie, ces évolutions technologiques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une déclinaison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3.4). Des progrès techniques permettent toutefois un nouveau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative et à l’apprentissage profond de l’intelligence artificielle. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qualité constante. La déclinaison stricte des principes de justification des actes et d’optimisation des protocoles reste plus que jamais d’actualité. La téléradiologie La téléradiologie est un acte médical à part entière défini dans le code de la santé publique, pratiqué à distance d’un patient par un radiologue effecteur de l’acte répondant à un médecin demandeur. Deux modes d’exercice sont principalement pratiqués : ∙le télédiagnostic qui est une prise en charge médicale radiologique à distance au service d’un patient en l’absence d’un radiologue sur place, soit en urgence de façon ponctuelle, soit de façon régulière en dehors de l’urgence. Le manipulateur d’électroradiologie médicale prend en charge le patient pour réaliser son exploration radiologique ou scanographique en ayant eu au préalable les consignes du téléradiologue. À l’issue de l’examen, les images sont transmises au téléradiologue afin de formaliser un compte rendu du résultat de façon comparable à ce qui aurait été fait par un radiologue sur site ; FOCUS N°7 L’ASNR publie une étude sur la téléradiologie et établit des recommandations : perspectives et enjeux de radioprotection En raison d’un développement croissant de la téléradiologie et d’une augmentation marquée ces dernières années d’événements signifi‑ catifs en radioprotection (ESR) déclarés dans un tel contexte, l’ASNR a mené une étude, avec l’appui du CEPN, afin d’examiner les effets sur la radioprotection. La téléradiologie, qui permet au radiologue d’analyser à distance des actes d’imagerie, est devenue un outil essentiel pour assurer la conti‑ nuité des soins et l’accès rapide au diagnostic, notamment dans les établissements confrontés à une pénurie significative de radiologues. Cette pratique, initialement concentrée sur la permanence des soins (nuits et week-ends), s’étend désormais également aux vacations programmées (scanner et radiologie conventionnelle), signifiant une transformation structurelle de l’organisation des soins radiologiques. L’étude met en lumière plusieurs points de fragilité organisationnels, techniques et humains qui sont susceptibles d’avoir des consé‑ quences sur la radioprotection et d’augmenter le risque d’erreurs, lorsque cette modalité de téléradiologie est déployée sans avoir été suffisamment préparée : • premièrement, le mode distanciel peut fragiliser l’application du principe fondamental de justification des examens, car l’éloignement limite l’accès aux antécédents cliniques et aux examens antérieurs du patient. De plus, l’activité est souvent intensifiée en nuit profonde où les demandes d’examen font l’objet d’une remise en question moins systématique et contribuant à une augmentation du volume des actes ; • deuxièmement, la communication entre professionnels est affectée en distanciel, notamment par un manque d’interopérabilité entre les outils métiers (Système d’information radiologique – RIS, Système d’archivage et de communication d’images – PACS, plateformes) et des difficultés à joindre le téléradiologue. Ces difficultés dans la coordina‑ tion augmentent notamment le risque d’erreurs d’identité de patients, lesquelles représentent environ 47 % des ESR en téléradiologie contre 22 % hors téléradiologie ; • enfin, il est constaté que cette organisation engendre une surcharge de travail et une augmentation des responsabilités des manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM) et des secrétaires, pouvant mener à l’isolement professionnel et à une perte de sens pour les manipulateurs. Ces constats permettent d’identifier quatre enjeux spécifiques pour garantir une téléradiologie sécurisée : • la nécessité d’une meilleure gestion de projet (souvent réduite à une simple information sans réelle concertation ni accompagnement au changement) ; • le renforcement de la mise en œuvre du principe de justification des examens (fragilisé par le manque d’accès au dossier patient informa‑ tisé et à l’hétérogénéité des protocoles) ; • l’amélioration de la communication entre professionnels (dont l’alté‑ ration est un facteur de risque d’ESR) ; • la mise en place d’une démarche de gestion des risques (impliquant l’identification et le traitement des nouveaux risques d’erreurs liés à cette nouvelle organisation). Face à ces constats, l’ASNR identifie sept pistes d’amélioration. Les deux premières visent à renforcer la concertation en amont de la mise en œuvre des projets entre tous les acteurs (établissements et opéra‑ teurs), d’une part, et à accompagner le changement pour les profes‑ sionnels de santé concernés, d’autre part. La troisième est d’améliorer la mise en œuvre du principe de justification en facilitant l’accès aux antécédents cliniques et en harmonisant les protocoles. La quatrième est d’améliorer la communication entre professionnels et les interfaces Homme-Machines pour garantir une meilleure collaboration pluridis‑ ciplinaire. La cinquième porte sur l’actualisation des référentiels de bonnes pratiques pour les médecins et les guides de procédures scanographiques. La sixième a pour objet de sécuriser la prise en charge des patients en conduisant et en partageant des analyses de risque a priori et a posteriori (retour d’expérience des ESR) entre établissements et opérateurs. Enfin, la dernière est d’améliorer la connaissance et l’évaluation de l’activité réalisée en téléradiologie pour s’assurer du respect des exigences de radioprotection au regard des recommandations de la dernière charte de téléradiologie. L’ASNR a transmis les conclusions de cette étude et ses recomman‑ dations aux agences sanitaires, aux sociétés savantes et aux opéra‑ teurs de téléradiologie. Ces travaux ont fait l’objet d’un examen par le comité de suivi du plan national de maîtrise des doses en imagerie. De plus, dans un souci de partage des bonnes pratiques, l’ASNR présen‑ tera les résultats de cette étude à ses homologues européennes. Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025 227 01 05 09 02 06 10 03 07 11 13 04 08 12 A / Z
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