LES ACTIVITÉS NUCLÉAIRES : RAYONNEMENTS IONISANTS ET RISQUES POUR LA SANTÉ ET L’ENVIRONNEMENT ∙la téléexpertise se définit comme le recours à un deuxième avis. Le radiologue de proximité qui a validé et réalisé l’examen ou un médecin demandeur demande un deuxième avis sur les images produites. La téléradiologie ne se résume pas à une simple interprétation des images à distance. Son évolution tend à se généraliser pour permettre la continuité de la permanence des soins, ainsi qu’une réduction des délais de prise en charge. L’organisation de la pratique, son articulation avec les personnels sur place et les responsabilités multiples sont précisées par la contractualisation entre la structure de soins et le prestataire de téléradiologie. La HAS a publié en mai 2019 un Guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie. Des précisions sont apportées avec des recommandations organisationnelles, techniques et opérationnelles. Le Conseil national professionnel de radiologie et d’imagerie médicale (G4) a mis à jour en janvier 2025 avec le Conseil national de l’Ordre des médecins la charte de téléradiologie regroupant neuf recommandations générales. Cette dernière version introduit des exigences concernant l’encadrement des plateformes de téléradiologie et la contractualisation. Désormais, le développement de la téléradiologie doit reposer sur un principe de territorialité et de subsidiarité, obligeant les plateformes à s’engager à privilégier l’offre de radiologues installés dans le territoire demandeur, avec une obligation de fournir annuellement au CNP (G4), le pourcentage d’activité de téléradiologie réalisée. Concernant les radiologues eux-mêmes, la charte rappelle l’interdiction de toute pratique exclusive de téléradiologie et limite cette activité à 20 % de l’activité annuelle. Enfin, la contractualisation est détaillée, exigeant des documents précis sur la gouvernance médico-organisationnelle (tels que la convention de prise en charge du patient, les rôles et responsabilités des intervenants) et sur des documents techniques (comme le contrat de fourniture d’équipements et de réseaux sécurisés ou les clauses de maintenance et de dépannage H24/7J). L’ASNR a par ailleurs conduit, avec l’appui du Centre d’étude sur l’évaluation de la protection dans le domaine nucléaire (CEPN), une étude sur le recours à la téléradiologie et ses effets afin de comprendre l’augmentation des événements significatifs en radioprotection qui lui sont déclarés dans un tel contexte. Si la téléradiologie améliore l’accès et la continuité des soins, l’étude met en lumière plusieurs points de fragilités sur le plan de la radioprotection lorsqu’un projet de téléradiologie n’est pas déployé dans un cadre maîtrisé. Quatre enjeux spécifiques sur le plan de la radioprotection ont été identifiés : la maîtrise de la gestion de projet ; la mise en œuvre du principe de justification des examens fragilisé par l’exercice à distance (manque d’accès au dossier patient informatisé (DPI), insuffisance des renseignements cliniques transmis ; la communication interprofessionnelle qui peut être altérée ; et la gestion des risques liés à cette nouvelle organisation. Cette étude met en évidence la nécessité d’une gestion de projet adaptée et d’une concertation étroite entre toutes les parties prenantes pour maîtriser ces principes, améliorer la communication et limiter la survenue d’ESR. Sept pistes d’améliorations concrètes ont été formulées pour sécuriser cette pratique. Les résultats et recommandations récemment publiés sur le site de l’ASNR, ont été portés à la connaissance des acteurs nationaux (voir focus n°7). 2.5.1.2 Radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de traitement et d’archivage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) dite « CBCT » se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 micromètres – μm). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conventionnelle. Leur utilisation doit se faire dans le respect des recommandations de la HAS de 2009, dont les conclusions indiquent de ne la proposer que dans certaines indications cliniques bien sélectionnées, et rappellent que, dans tous ces cas, les principes fondamentaux de justification et d’optimisation doivent être respectés. 2.5.2 – Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médicale, y compris la scanographie et la radiologie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant uniquement à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode scopie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN doit être établi par le RAN. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASNR et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X : « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée à cet effet doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des autorités compétentes en radioprotection (HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur le terrain (Position statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). L’ASNR note l’émergence d’une offre de radiologie mobile pour répondre à des besoins de santé particuliers (prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), population vieillissante, etc.) ou des besoins des territoires confrontés à des déserts médicaux sans disposer à ce jour d’une visibilité sur l’évolution de cette tendance. Ainsi, des camions circulent pour offrir des soins dentaires (« buccobus ») dans les campagnes, pour venir en appui à des urgences surchargées (camions équipés de DM permettant de répondre à des urgences en Alsace) ou encore apporter des soins auprès de patients difficilement transportables (acquisition de nouveaux appareils portatifs dentaires pour des résidents d’EHPAD patients autistes, etc.). Une expérimentation est en cours dans le cadre du projet ASPHALT regroupant le SAMU de Paris et neuf hôpitaux parisiens, avec des scanners embarqués dans des véhicules d’urgence pour la prise en charge des AVC. 228 Rapport de l’ASNR sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2025
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