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DIVISION DE NANTES
1. APPRÉCIATION PAR DOMAINE
1.1 Les installations nucléaires
La société Ionisos exploite de manière satisfaisante deux
irradiateurs industriels, principalement pour deux appli-
cations : la stérilisation de produits (essentiellement du
matériel médical et, dans une moindre mesure, des den-
rées alimentaires) et le traitement de matières plastiques
afin d’améliorer leurs caractéristiques mécaniques.
En2015, deux inspections ont permis d’examiner le respect
des référentiels de sûreté des installations de Pouzauges et
Sablé-sur-Sarthe et de faire le point sur l’avancement de la
mise en œuvre des dispositions définies dans l’arrêté du
7 février 2012 fixant les règles générales relatives aux INB.
Ces inspections ont permis de constater la prise en compte
des demandes formulées lors des précédentes inspections
concernant le contrôle des appareils de levage, ainsi que la
bonne réalisationdes essais périodiques destinés à vérifier
le bon fonctionnement des systèmes de sécurité. Les exi-
gencesde l’arrêtédu7 février 2012apparaissent globalement
bien respectées, même si des améliorations sont à prévoir
concernant la surveillance des entreprises extérieures.
La société Ionisos a déposé comme convenu en juin 2015
un dossier de synthèse du réexamen périodique de l’ir-
radiateur de Sablé-sur-Sarthe. L’ ASN a sollicité l’avis de
l’IRSNsur ce dossier, endemandant que soit plus particu-
lièrement examinés la pertinence dupland’actionproposé
par l’exploitant et le calendrier demise enœuvre associé.
Ce réexamen sera également mis à profit pour étudier les
renforcements à mettre en place concernant les accès à
la cellule d’irradiation, consécutivement à l’incident de
juin 2009 relatif à l’ouverture intempestive de la porte
d’accès à la cellule d’irradiation sur le site de Pouzauges.
La société Ionisos réalisera, en 2017, le réexamen pério-
dique pour le site de Pouzauges qui devra intégrer les
enseignements identifiés par l’ASN lors de l’examen du
présent réexamen.
1.2 La radioprotection
dans le domaine médical
Radiothérapie
Les évolutions techniques et organisationnelles (démé-
nagements, regroupement) engagées par les centres de
radiothérapie bretons et ligériens, ces dernières années,
se poursuivent tout en préservant le maillage territorial
des implantations des centres. Dans ce contexte, neuf
des 14 centres de radiothérapie que comptent les régions
Bretagne et Pays de la Loire ont été inspectés en 2015.
Tous les centres de radiothérapie des deux régions res-
pectent les critères relatifs à la maîtrise des activités de
planificationet de réalisationdes traitements. Les centres de
radiothérapie sont également engagés dans une démarche
demanagement de la qualité et de la sécurité des soins de
manière globalement satisfaisante et similaire. Ainsi les
disparités constatées entre les deux régions jusqu’en2013
apparaissent corrigées et les centres entrent aujourd’hui
dans une phase de consolidation et d’enrichissement de
leur système de management de la qualité et de la sécu-
rité des soins. Dans ce cadre, plusieurs centres de radio-
thérapie, notamment de Bretagne, ont commencé une
démarche d’audits croisés intercentres avec le soutien de
l’Association française des responsables qualité et sécurité
en radiothérapie créée en 2013.
Toutefois, lamobilisationdes centres doit encore être ren-
forcée pourmaintenir à jour, dans le temps ou lors d’évolu-
tions techniques etmatérielles, leur système documentaire,
l’étude des risques encourus par les patients et les procé-
dures d’interruption ou de poursuite des soins liées à ces
nouvelles techniques.
S’agissant de l’identification et du traitement des évé-
nements indésirables, l’ensemble des centres disposent
d’outils de pilotage des déclarations internes des événe-
ments indésirables et s’engagent à réaliser de nouvelles
campagnes de sensibilisation de leurs personnels sur ces
thèmes. Leurs systèmes de gestion et d’analyse des évé-
nements susceptibles de se produire lors du processus de
soins en radiothérapie sont également opérationnelsmais
les analyses des événements
a posteriori
restent cependant
encore succinctes et doivent toujours être approfondies
pour près de 40 % des établissements.
Enfin, les efforts engagés, ces dernières années, en termes
de recrutement de radiophysiciens, de dosimétristes et
de techniciens de mesures physiques permettent à l’en-
semble des centres d’assurer, chaque jour, la présence
d’aumoins un radiophysicien durant les plages de traite-
ments tout en libérant du temps de radiophysique pour
le déploiement des nouvelles techniques de soins. Néan-
moins, certains centres ont dû revoir, ponctuellement en
2015, leur organisation pour assurer cette présence en
raison de vacances temporaires et imprévues de postes
en physique médical.
Pratiques interventionnelles
Une enquête régionale réalisée en 2013 auprès des éta-
blissements de santé des régions Bretagne et Pays de la
Loire, a permis d’affiner la connaissance des pratiques
interventionnelles (voir chapitre 9, point 1.1.2). L’ ASN
accentue depuis ses contrôles : 21 établissements ont été
inspectés en 2015 versus 16 établissements en 2014 et
neuf en 2013.
L’ effort réalisé en termes de volume et de priorisation des
inspections a également permis de revoir les plus impor-
tants établissements des deux régions et de renforcer le
suivi des axes de progrès identifiés. Il en résulte notam-
ment une amélioration significative des taux de forma-
tion à la radioprotection des travailleurs et des patients.
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CHAPITRE 08 :
LE PANORAMA RÉGIONAL DE LA SÛRETÉ NUCLÉAIRE ET DE LA RADIOPROTECTION
Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2015