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Un nouveau laboratoire a étémis en service et les extinc-
tions automatiques d’incendie sont partiellement instal-
lées et en service. Des études complémentaires relatives
aux conséquences des situations accidentelles restent
à finaliser.
La réalisation des actions définies à la suite des inspec-
tions et des événements présente trop de non-respects
des échéances annoncées. Les écarts constatés en ins-
pection ainsi que la prépondérance des facteurs organi-
sationnels et humains dans les causes des événements
révèlent des faiblesses persistantes enmatière de rigueur
d’exploitation, de processus d’intervention et d’évalua-
tion de l’importance des écarts. En particulier, la main-
tenance des équipements doit être améliorée.
L’ASN sera attentive au respect par CIS bio international
des prescriptions, de ses engagements et à l’amélioration
de la sûreté en exploitation. L’ ASN attend une montée
en puissance de l’organisation actuelle et de la démarche
industrielle mise en œuvre. Elle maintiendra en consé-
quenceune surveillance renforcéede l’installationen2016.
Centre CEA de Fontenay-aux-Roses
L’ ASN estime que le niveau de sûreté des installations
du CEA de Fontenay-aux-Roses s’est amélioré, notam-
ment dans le domaine de la maîtrise du risque d’incen-
die, sans toutefois être satisfaisant.
En termes d’organisation, l’ASN considère qu’un effort
important de formalisation a été réalisé en 2015 par
l’exploitant des INB, notamment en matière de surveil-
lance des intervenants extérieurs, de suivi des enga-
gements et de gestion des écarts. Leur bonne mise en
œuvre dans le temps doit encore être confirmée. Cet
effort doit être étendu aux autres entités du centre CEA
de Fontenay-aux-Roses qui interviennent directement
ou par le biais de prestataires dans les INB. La forma-
lisation précise des interfaces entre les INB, les ser-
vices du centre et les intervenants extérieurs constitue
aussi un axe de progrès. Les événements significatifs
déclarés et certains écarts examinés en inspection sont
révélateurs de défaillances dans la maîtrise des presta-
tions de certains intervenants extérieurs. Ce constat est
récurrent s’agissant des interventions dans le cadre du
contrat multi-technique du centre. L’ ASN constate que
cette prestation n’est toujours pas maîtrisée par le CEA.
Dans ce contexte, l’ASN sera particulièrement atten-
tive à la prise en compte des facteurs humains et orga-
nisationnels dans le plan de progrès que le CEA doit
mettre en œuvre en 2016 et aux résultats de ce plan.
Le CEA a transmis auministre chargé de la sûreté nucléaire
un dossier visant d’une part à repousser l’échéance
fixée pour achever les opérations de démantèlement
et d’assainissement des sols, d’autre part de proposer
de réviser l’état final envisagé. L’ ASN sera particulière-
ment attentive à la justification de ce délai et à la suffi-
sance des moyens engagés pour conduire ces opérations.
1.2 La radioprotection
dans le domaine médical
Radiothérapie
L’ ASN considère que la prise en compte des enjeux
de radioprotection des patients par les centres de
radiothérapie des régions Centre et Limousin est
satisfaisante. L’ action de sensibilisation et de contrôle
menée par l’ASN en 2015 s’est axée sur la maîtrise du
système qualité, l’audit externe des contrôles qualité
des installations et l’organisation dédiée à la gestion
des déclarations internes et à l’amélioration continue
de la qualité et de la sécurité des soins en radiothérapie.
Les contrôles réalisés en 2015 ont mis en exergue un
effort de formalisation des pratiques par les centres
de radiothérapie. Des axes de progrès ont cependant
été identifiés en matière de suivi et d’évaluation de
l’efficacité des actions d’amélioration. Ces interven-
tions ont également été l’occasion d’information des
centres sur les recommandations du Groupe perma-
nent d’experts en radioprotection pour les applica-
tions médicales et médico-légales des rayonnements
ionisants (GPMED) concernant les conditions de mise
en œuvre des nouvelles techniques en radiothérapie
et des pratiques associées, compte tenu du déploie-
ment récent et des projets à court ou moyen terme
de déploiement par plusieurs structures des régions
Centre et Limousin.
Sept événements significatifs ont été déclarés à l’ASN en
2015. Les écarts associés à ces événements concernent
principalement le positionnement du patient, l’identi-
fication du patient et la dose délivrée (écart de dose par
erreur d’étalonnage d’instrument de mesure). Cinq de
ces événements ont été classés au niveau 1 sur l’échelle
ASN-SFRO, qui compte huit niveaux. Le classement au
niveau 1 concerne des événements sans conséquence
clinique attendue pour le patient concerné.
Pratiques interventionnelles
Au regard des 11 inspections qu’elle a menées en 2015
dans les services d’imagerie interventionnelle des régions
Centre et Limousin, l’ASN considère que la radioprotec-
tion des travailleurs est mieux prise en compte dans une
majorité des unités contrôlées. Paradoxalement, c’est
dans certains grands établissements de soins, des sec-
teurs publics ou privés, que les inspecteurs ont relevé
des insuffisances marquées dans les domaines de l’op-
timisation de l’utilisation du matériel pour réduire la
dose au patient, des contrôles de qualité des équipe-
ments ou dans le processus de réception du matériel.
L’ ASN considère que des moyens doivent être consentis
en radiophysique et en radioprotection pour remédier à
ces écarts et pour mettre en place les protocoles de suivi
des patients atteints de maladies graves.
DIVISION D’ORLÉANS
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CHAPITRE 08 :
LE PANORAMA RÉGIONAL DE LA SÛRETÉ NUCLÉAIRE ET DE LA RADIOPROTECTION
Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2015