ASN - Sûreté nucléaire et radioprotection en France en 2015

Les événements concernant les patients

(64 % des ESR déclarés)

En radiothérapie

Lamajoritédesévénementsdéclarésen2015,concernantdes

patients, proviennent des servicesde radiothérapie (60 %).

Ils ontmajoritairement pour origineune anomaliedeposi-

tionnement dupatient. Laplupart desESRconcernant des

patients (95 %) sont sans conséquence clinique. 65 % de

ces événements ont été classés auniveau1de l’échelleASN-

SFROqui comprend8niveauxde 0 à 7 et ont fait l’objet de

bilans trimestriels publiés sur

www.asn.fr .

À noter, en 2015, une augmentation du nombre d’ESR

classés au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO. Huit ESR

de niveau 2 ont été déclarés (3 en 2014) et 1 ESR de

niveau 2+ (2 patients concernés). Il s’agit d’erreurs du

volume cible à traiter (4 ESR), de côté à traiter, de frac-

tionnement des doses, d’identité des patients et enfin

une erreur d’activité lors d’une curiethérapie de prostate

avec implants permanents de grains d’iode-131. Pour

ce dernier événement, l’erreur a été facilitée par l’utili-

sation de plusieurs unités de mesure dont l’une n’était

pas l’unité internationale. Les erreurs sont d’autant plus

graves qu’elles concernent des traitements hypofrac-

tionnés (3 ESR).

Ces événements mettent en exergue des fragilités organi-

sationnelles auniveaude la gestiondes fluxde dossiers des

patients, des étapes de validationqui sont insuffisamment

explicitées, notamment, celle portant sur la prescription,

et de la tenue des dossiers des patients permettant d’avoir

une vision d’ensemble et un accès, au bon moment, aux

données nécessaires. Parmi les situations à risque identi-

fiées figurent le traitement de localisations multiples tel

que celui desmétastases cérébrales, la successionde radio-

thérapies pour un même patient, l’absence de syndrome

tumoral sur l’imagerie (par exemple après chirurgie), des

traitements non routiniers, des pratiques nonharmonisées

au seind’unmême centre, des interruptions de tâches fré-

quentes, et enfin une charge de travail importante avec,

notamment, un impact sur les amplitudes de traitements,

dès lors que celle-ci n’est pas maîtrisée.

En médecine nucléaire

Le nombre d’ESR déclarés pour lamédecine nucléaire en

2015 est en recul par rapport aux années précédentes.

Environ 70 ESR ont été déclarés en 2015 alors que ce

nombre s’élevait à plus d’une centaine par an entre 2011

et 2014. Les erreurs portent, comme les années pré-

cédentes, sur l’administration d’un radiopharmaceu-

tique non approprié, l’identité des patients et l’activité

à administrer.

Huit ESR concernent des cohortes de patients (2 à

11 patients). Pour l’un d’entre eux, une mauvaise utili-

sation de l’activimètre a été identifiée. Les doses efficaces

reçues par erreur, lorsqu’elles ont été estimées, s’éche-

lonnent, pour les traitements à visée diagnostique, entre

2 et 9 mSv.

Cinq ESR sont liés à des extravasations et ont entraîné

des radiodermites.

À l’exception de quelques pannes (circuit de refroidisse-

ment, pompe péristaltique), les erreurs sont majoritaire-

ment d’origine organisationnelle et humaine. Parmi les

causes peuvent être relevés des problèmes de formation

des personnels (nouveaux arrivants, internes, stagiaires),

des changements techniques ou organisationnels n’ayant

pas été suffisamment anticipés ou l’absence de validation

médicale. L’ASNa constaté à plusieurs reprises que les ser-

vices n’attendent pas les résultats des contrôles de qualité

avant de lancer les examens.

L’ analyse de ces événements révèle ainsi un manque de

culture demanagement de la qualité et de gestionde risque

dans les services de médecine nucléaire concernés.

En radiologie

Le nombre d’ESR déclarés reste faible comparativement

aux autres domaines avec respectivement 3 %, 8 % et

3,5 % des ESR déclarés concernant les patients pour la

scanographie, la radiologie conventionnelle et la radio-

logie interventionnelle.

CRITÈRES DE DÉCLARATION DES ESR

du domaine médical

déclarés à l’ASN en 2015 (%)

Patient

Autres

Travailleur

Sources

environnement

déchets

Public

ESR DU DOMAINE MÉDICAL

déclarés à l’ASN en 2015 (%)

Radiologie

interventionnelle

Radiothérapie

externe

Radiologie

conventionnelle

et dentaire

Scanographie

Médecine

Nucléaire

Autres activités

ou co-activités

Curiethérapie

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CHAPITRE 09 :

LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS

Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2015