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S’ils sont peunombreux ennombre, les ESRdéclarés dans
le domaine de la radiologie interventionnelle présentent
les conséquences les plus graves avec la survenue d’effets
déterministes pour le patient. Dans 3 cas d’événements
déclarés en 2015, la survenue d’effets tissulaires chez des
patients a été constatée.
Les événements concernant les sources, les déchets
et les effluents radioactifs (6 % des ESR déclarés)
Ces ESR sont liés à la perte de sources radioactives ou à la
dispersion de radionucléides (fuites d’effluents radioac-
tifs au niveau des canalisations ou des cuves, obstruction
de canalisations, rejets d’effluents non maîtrisés dans le
réseau d’assainissement collectif, évacuation de déchets
vers une filière inappropriée). Le nombre d’ESR déclarés
est en très nette diminution en 2015 avec 28 ESR notifiés
contre 47 en 2014. Malgré le retour d’expérience diffusé
par l’ASNà l’ensemble des services demédecine nucléaire
en 2009 et 2012, des événements concernant des fuites
d’effluents radioactifs provenant des services de méde-
cine nucléaire sont toujours constatés. Ils sont liés à des
défaillances dans la maintenance et le suivi des installa-
tions qui deviennent vétustes.
En 2015, l’ASNa classé 2 événements relatifs à des pertes
de sources au niveau 1 de l’échelle INES pour défaut de
culture de sûreté.
L’ exposition médicale de femmes ignorant
leur grossesse (20 % des ESR déclarés)
Les déclarations faites à l’ASN portent sur l’exposition
du fœtus chez une femme ignorant son état de grossesse
lors de la réalisation d’un examen d’imagerie médicale
(radiologie etmédecine nucléaire). Pour les événements de
radiologie déclarés en 2015, les doses reçues étaient sans
conséquence attendue pour le fœtus ou l’enfant après sa
naissance (CIPR, 2007). À la suite de plusieurs événements
déclarés enmédecine nucléaire, la SFMN a actualisé, à la
demande de l’ASN, ses recommandations concernant la
recherche d’un état de grossesse chez les femmes en âge
de procréer.
L’analyse de ces déclarationsmet rarement en évidence des
défaillances dans l’informationqui est délivrée aux femmes
en amont de l’examen lors de la prise de rendez-vous,
avant l’examen et par affichage dans les cabines. Ces décla-
rations représentent 99 % des déclarations faites sous le
critère « public ».
La synthèse des ESR déclarés en 2015
Les événements déclarés à l’ASN en 2015 montrent que
les conséquences les plus significatives du point de vue
de la radioprotection concernent:
•
pour les travailleurs: lamédecine nucléaire (contamina-
tions de travailleurs, exposition externe) et la radiologie
interventionnelle (exposition externe des opérateurs et,
enparticulier, celle des extrémités) bienqu’il soit difficile
d’avoir une connaissance exhaustive de ces situations en
raison du faible port des dosimètres par les praticiens
interventionnels;
•
pour les patients : la radiologie interventionnelle avec
des effets déterministes observés chez des patients ayant
bénéficié d’actes longs et complexes, la radiothérapie
particulièrement pour les traitements hypofractionnés
et, enfin, lamédecine nucléaire, avec des erreurs d’admi-
nistration de radiopharmaceutiquespour des cohortes
de patients;
•
pour le public et l’environnement, lamédecine nucléaire,
avec des fuites de canalisations et de dispositifs de confi-
nement des effluents radioactifs.
Le retour d’expérience des ESRdéclarés à l’ASNsouligne à
nouveau la nécessité d’accroître les interventions des PCR
et des physiciens médicaux dans la gestion de la radio-
protection, de développer la formation des profession-
nels utilisant les rayonnements ionisants, de mettre en
œuvre des démarches de management de la qualité et de
la sécurité et d’évaluation des pratiques professionnelles.
Centre hospitalier régional universitaire
de Lille. Interversion de deux patients
lors de traitement au Gamma Knife
®
Du fait d’une interversion de deux patients devant être traités
par une séance unique de radiothérapie, l’un des patients
a été traité avec les paramètres de traitement définis pour
le second et vice-versa. Le premier patient a reçu l’intégralité
de la dose prévue pour le second patient ; la séance
de traitement de ce dernier a pu être interrompue lorsque
le personnel s’est aperçu de l’erreur, au moment du retour
du premier patient dans sa chambre d’hospitalisation.
Les investigations de l’ASN, menées lors des deux inspections
des 9 janvier et 2 mars 2015, ont révélé que les causes
immédiates résultaient de l’absence, d’une part, de vérification
de l’identité de chacun des patients avant le lancement de leur
traitement, d’autre part, de programme précisant l’ordre
de passage des patients alors même que ces derniers étaient,
au même moment, en attente de leur traitement dans
une même salle d’attente. Les causes profondes sont dues à
un environnement organisationnel non maîtrisé (mise en route
tardive des traitements, interruption des tâches liées à des
problèmes techniques, contraintes d’accès à l’imagerie…),
et ceci dans un contexte de charge de travail importante.
Si des mesures correctives ont été prises telles que la mise
en œuvre d’une check-list où la double vérification de l’identité
du patient est formalisée et tracée, la formalisation de
l’organisation pour définir l’ordre de passage des patients,
la révision du circuit patient, l’ASN considère que des voies
d’amélioration sont nécessaires notamment en matière de
gestion du circuit des patients et en termes de redéfinition des
responsabilités à chaque étape de ce processus de traitement.
À NOTER
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CHAPITRE 09 :
LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS
Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2015