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de recueil et d’exploitation des signaux que donne un sys-

tème.Ildoitpermettredepartagerl’expérienceacquisepour

un apprentissage organisationnel (soit la mise en œuvre,

dans une structure apprenante, de dispositifs de préven-

tions’appuyant sur l’expériencepassée).Unpremier objec-

tif du REX est de comprendre, pour ainsi progresser sur la

connaissancetechnologiqueetlaconnaissancedespratiques

réellesd’exploitation, pour

infine

lorsque cela est pertinent,

réinterroger la conception

1

(technique et documentaire).

L’enjeu du REX étant collectif, un deuxième objectif est de

partager la connaissancequi enest issue à travers lamémo-

risationet l’enregistrement de l’écart, de ses enseignements

et de son traitement.Un troisièmeobjectif duREXest d’agir

sur les organisations et lesprocessusde travail, lespratiques

de travail (individuelles et collectives) et laperformancedu

système technique.

Le retour d’expérience englobe donc les événements, inci-

dents et accidents qui se produisent enFrance et à l’étran-

ger dès lors qu’il est pertinent de les prendre en compte

pour renforcer la sûreté nucléaire ou la radioprotection.

1.2.6 Les facteurs sociaux, organisationnels

et humains

L’ importance des FSOH pour la sûreté nucléaire,

la radioprotection et la protection de l’environnement

La contribution de l’homme et des organisations à la

sûreté, la radioprotection et la protection de l’environne-

ment est déterminante lors de la conception, de la mise

en service, du fonctionnement et du démantèlement des

installations, ainsi que lors du transport de substances

radioactives. De même, la façon dont les hommes et les

organisations gèrent les écarts à la réglementation, aux

référentiels et aux règles de l’art, ainsi que les enseigne-

ments qu’ils en tirent, est déterminante. Ainsi, tous les

intervenants, quels que soient leur positionnement hié-

rarchique et leurs fonctions, contribuent à la sûreté, la

radioprotection et la protection de l’environnement, du

fait de leurs capacités à s’adapter, à détecter et corriger

des défauts, à redresser des situations dégradées et à pal-

lier certaines difficultés d’application des procédures.

L’ ASN définit les facteurs sociaux, organisationnels et

humains (FSOH) comme l’ensemble des éléments des

situations de travail et de l’organisation qui ont une

influence sur l’activité de travail des intervenants. Les

éléments considérés relèvent de l’individu (acquis de

formation, fatigue ou stress, etc.) et de l’organisation

du travail dans laquelle il s’inscrit (liens fonctionnels et

hiérarchiques, co-activités, etc.), des dispositifs tech-

niques (outils, logiciels, etc.) et, plus largement, de l’en-

vironnement de travail, avec lesquels l’individu interagit.

1. Il faut entendre par conception technique et documentaire,

l’ensemble des conceptions des composantes de l’activité de

travail : conception de la machine, de son mode opératoire, de sa

maintenance, de l’organisation de travail relatif à cette machine, etc.

L’ environnement de travail concerne, par exemple, l’am-

biance thermique, sonore ou lumineuse du poste de tra-

vail, ainsi que l’accessibilité des locaux.

La variabilité des caractéristiques des intervenants (la vigi-

lance qui diffère en fonction dumoment de la journée, le

niveau d’expertise qui varie selon l’ancienneté au poste)

et des situations rencontrées (une panne imprévue, des

tensions sociales) explique qu’ils aient perpétuellement

à adapter leurs modes opératoires pour réaliser leur tra-

vail demanière performante. Cette performance doit être

atteinte à un coût acceptable pour les intervenants (en

termes de fatigue, de stress) et leur apporter des bénéfices

(le sentiment du travail bien fait, la reconnaissance par

les pairs et la hiérarchie, le développement de nouvelles

compétences). Ainsi, une situation d’exploitation ou une

tâche obtenue au prix d’un coût très élevé pour les inter-

venants est un gisement de risques : une petite variation

du contexte de travail, de l’environnement humain ou de

l’organisation du travail peut empêcher les intervenants

d’accomplir leurs tâches conformément à cequi est attendu.

L’ intégration des FSOH

L’ASNconsidère que les FSOHdoivent être pris en compte

demanière adaptée aux enjeux de sûreté des installations

et de radioprotection des travailleurs lors :

de la conceptiond’unenouvelle installation, d’unmatériel,

d’un logiciel, d’uncolis de transport oude lamodification

d’une installation existante. Enparticulier, l’ASNattend

que la conception soit centrée sur l’opérateur humain,

à travers un processus itératif comprenant une phase

d’analyse, une phase de conception et une phase d’éva-

luation. Ainsi, la décision de l’ASN du 13 février 2014

relative aux modifications matérielles des INB prévoit

que

« la conception de lamodificationmatérielle envisagée

tient compte des interactions, lors de samise enœuvre et son

exploitation entre, d’une part, le matériel modifié ou nou-

vellement installé, d’autre part, l’utilisateur et ses besoins »

.

des opérations ou des activités effectuées par des inter-

venants lors de la mise en service, du fonctionnement

et du démantèlement des installations nucléaires, ainsi

qu’aumoment des transports de substances radioactives.

De plus, l’ASN considère que les exploitants doivent

analyser les causes profondes (souvent organisationnelles)

des événements significatifs et identifier, mettre enœuvre

et évaluer l’efficacité des actions correctives associées,

ceci dans la durée.

Les exigences de l’ASN sur les FSOH

L’arrêté du 7 février 2012 fixant les règles générales rela-

tives aux INB prévoit que l’exploitant définisse et mette

en œuvre un système de management intégré (SMI) per-

mettant d’assurer que les exigences relatives à la sûreté, la

radioprotection et la protectionde l’environnement soient

systématiquement prises en compte dans toute décision

concernant l’installation. Le SMI précise les dispositions

prises en matière d’organisation et de ressources de tout

ordre, en particulier celles retenues pour maîtriser les

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CHAPITRE 02 :

LES PRINCIPES ET LES ACTEURS DU CONTRÔLE DE LA SÛRETÉ NUCLÉAIRE ET DE LA RADIOPROTECTION

Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2015