Erreur de cible lors d’une radiothérapie externe

Une erreur de cible lors d’un traitement par radiothérapie a conduit à irradier une lésion cérébrale différente de celle initialement prescrite. Cet évènement est survenu dans un contexte de réirradiation cérébrale.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire ces cellules cancéreuses.  Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours. Dans le cadre de la préparation du traitement par radiothérapie, des images de scanner permettent de définir précisément le volume à traiter ainsi que les organes à protéger.

L’erreur de cible a eu lieu lors de la préparation du traitement, au moment de la délimitation par le radiothérapeute du volume cancéreux à irradier (étape de contourage). Une ancienne lésion occipitale droite, qui avait bénéficié d’un traitement par radiothérapie en 2020, a été délimitée à la place de la lésion pariétale droite à traiter.

Aucune des étapes ultérieures de vérification du dossier de traitement avant son lancement ou lors de sa réalisation n’a ensuite permis de détecter cette erreur.  

Plusieurs mois après la fin de la radiothérapie, qui a eu lieu en 2024, sur l’examen de surveillance par IRM réalisé en juin 2025, l’aspect de la lésion pariétale droite, différent de celui qui était attendu, a conduit l’équipe médicale à découvrir l’erreur de cible.

La patiente a été informée de l’erreur et un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter la zone qui aurait dû l’être.

Compte tenu de l’irradiation par erreur d’une zone ne devant pas être traitée, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques mise en place par le service de radiothérapie seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour prévenir ce type d’erreur.

Par ailleurs, l'amélioration des traitements du cancer a conduit à une augmentation de la survie des patients, ce qui a entraîné une fréquence accrue des réirradiations. Cette évolution nécessite une vigilance renforcée de la part des établissements de santé, afin de prendre en compte les traitements antérieurs et l'effet cumulatif des irradiations, de manière à éviter que les doses cumulées ne dépassent des seuils critiques pour les organes à risque. Comme mentionné dans le bulletin de sécurité du patient de juin 2020 relatif aux antécédents de radiothérapie publié par l’ASN,  il est primordial d’identifier les risques associés et de définir des barrières robustes (prise en compte des antécédents d’irradiation, prise en compte des enjeux relatifs aux nouveaux traitements…).

En savoir plus

Publié le 30/06/2020

Antécédents de radiothérapie

De plus en plus de patients bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie, à la suite d’une récidive, d’un second cancer ou d’une extension de la maladie. Cela est rendu possible par les innovations techniques et par l’amélioration de la précision et de l’efficacité de la radiothérapie.