Erreur de cible lors d’une radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et les traitements médicamenteux, l’une des principales techniques utilisées pour traiter les cancers. Elle consiste à délivrer des rayonnements ionisants de manière très précise afin de détruire les cellules tumorales tout en préservant au mieux les tissus sains environnants. La préparation du traitement repose notamment sur la délinéation (contourage) des  volumes cibles, réalisée à partir des examens d’imagerie anatomique.

L'erreur de cible est survenue lors de cette étape de contourage. Une lésion située dans le lobe frontal gauche a été délimitée à la place de celle qui devait être traitée, localisée dans le lobe pariétal gauche. 

Les différentes étapes de vérification réalisées avant l'administration du traitement n'ont pas permis de détecter cette erreur. Celle-ci a été identifiée par le radiothérapeute référent lors de la rédaction du compte-rendu d'irradiation, à l’issue du traitement.

Le patient a été informé de cette erreur et l'établissement a déclaré l'événement à l'ASNR.

Compte tenu de l'irradiation d'un volume ne correspondant pas à la prescription médicale, l'ASNR a classé cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO des événements de radioprotection en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L'analyse approfondie réalisée par l'établissement a mis en évidence plusieurs facteurs ayant contribué à la survenue de l'événement, lors de la préparation du traitement, notamment un délai de traitement très contraint, des antécédents de radiothérapie, la présence de plusieurs lésions de nature différente au sein d’une même région anatomique et l'intervention successive de plusieurs radiothérapeutes au cours des différentes étapes de préparation et de validation. L'analyse a également montré que les modalités de transmission de certaines informations essentielles entre les professionnels n'étaient pas suffisamment formalisées pour ce type de prise en charge complexe.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité déployées tout au long du processus de traitement afin de prévenir ce type d’erreur.

Les situations complexes présentant un risque accru d'erreur de cible imposent une vigilance renforcée de la part des établissements de santé. Les barrières de sécurité mises en place pendant les étapes de vérification  telles que l'harmonisation de la dénomination des plans de traitement ou la vérification de la cohérence des informations entre plusieurs documents, dont au moins deux indépendants du processus de radiothérapie doivent permettre de confirmer non seulement la latéralité, mais également la localisation anatomique exacte du volume cible avant toute irradiation.

L’ASNR a effectué une inspection réactive suite à cet évènement afin d’échanger avec le centre sur l’analyse de l’événement et les actions correctives associées. 

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