Erreur de contourage en radiothérapie externe entraînant une erreur de cible de traitement

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Lors de la préparation du traitement, le patient est soumis à un scanner dit « de centrage ». Les images permettent au radiothérapeute de réaliser le contourage qui consiste à délimiter les volumes anatomiques des organes à risques (à protéger) et ceux des volumes à traiter (tumeurs).

L’erreur de cible a pour origine la phase de préparation du traitement, au moment de la délimitation du volume cancéreux à irradier. Une lésion nodulaire qui avait déjà bénéficiée d’une prise en charge par radiothérapie externe en 2024 a été prise pour cible et délimitée à la place du nodule à traiter.

Aucune des étapes ultérieures de vérification du dossier de traitement avant son lancement ou lors de sa réalisation n’a ensuite permis de détecter cette erreur, qui a finalement été découverte devant la progression en taille du nodule pulmonaire qui aurait dû être traité.

Le patient a été informé de l’erreur et un nouveau plan de traitement lui a été proposé pour traiter le nodule qui aurait dû l’être.

Compte tenu de l’irradiation d’une zone ne devant pas être traitée, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour prévenir ce type d’erreur.