Erreur de paramétrage lors d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques utilisées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à administrer des rayonnements ionisants, produits par un accélérateur de particules, afin de détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont délivrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, réparties sur plusieurs jours.

Lors d’une radiothérapie externe réalisée en 2018 pour le traitement d’un cancer du sein bilatéral, une erreur de paramétrage de la distance entre les volumes cibles mammaires droit et gauche a entraîné un positionnement erroné des faisceaux d’irradiation, avec pour conséquence une surexposition d’une partie du sein gauche et une sous-exposition du sein droit. En 2025, dans le cadre d’une consultation de suivi post thérapeutique à la suite d’une récidive sur le sein droit, une lésion cutanée radio-induite plus importante qu’attendu a été constatée au niveau du sein gauche. Les investigations et l’analyse rétrospective des paramètres de traitement ont permis d’identifier l’erreur de paramétrage.

Le centre a modifié ses pratiques depuis 2024 en utilisant une nouvelle technique d’irradiation qui permet de s’affranchir des contraintes de paramétrage liées à l’écartement des volumes cibles mammaires pour le traitement du cancer du sein bilatéral. Par ailleurs, une reprise des dossiers d’irradiations mammaires bilatérales entre 2019 et 2025 n’a pas révélé d’autres erreurs de ce type.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences. 

La mise en œuvre effective des mesures d’amélioration proposées, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie.

S’agissant d’un événement ayant occasionné une altération modérée d’un organe, l'ASNR classe cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.