Irradiation d'une lésion bénigne sans validation anatomopathologique lors d’une radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (principalement des rayons X ou des électrons) générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie stéréotaxique est une technique d’irradiation de haute précision permettant de délivrer une forte dose sur une cible, tout en préservant les tissus sains adjacents.

Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont nécessaires à l’élaboration d’une décision thérapeutique adaptée, fondée sur les données acquises de la science et les recommandations en vigueur. Au cours des réunions, les dossiers des patients sont examinés de manière collégiale. La stratégie thérapeutique retenue est tracée dans le dossier médical puis présentée et expliquée au patient. En oncologie la RCP s’impose pour la prise de décision concernant tous les malades. En cas de situation clinique faisant l’objet d’une prise en charge standard de validité incontestable, celle-ci peut être mise en route sans attendre une réunion de concertation.

A la suite d’examens réalisés entre mai et juillet 2025, le dossier du patient, déjà traité par radiothérapie en 2020, a été examiné lors de deux RCP en septembre 2025. Une première lecture des prélèvements anatomopathologiques avait conclu au caractère malin d’une lésion. Toutefois, en raison d’une incertitude persistante, les deux RCP ont retenu la nécessité de réaliser des examens complémentaires et de procéder à une relecture des prélèvement anatomopathologiques afin de confirmer la nature bénigne ou maligne de la lésion. Dans ce contexte, l’indication d’un traitement par radiothérapie a été discutée, mais n’a pas été validée en RCP. Néanmoins, une prise en charge par radiothérapie stéréotaxique a été initiée début octobre 2025, sans attendre les conclusions de la relecture anatomopathologique. Le traitement a été réalisé la seconde quinzaine d’octobre 2025 alors que les résultats de la double lecture, concluant au caractère bénin de la tumeur, ont été transmis début novembre 2025. Le patient a été informé du type histologique de la tumeur lors de la consultation de fin de traitement réalisée fin novembre 2025.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues afin de prévenir l’apparition d’un événement similaire. L’ASNR a interrogé l’établissement sur le processus de pilotage et de suivi de la mise en œuvre effective de ces mesures qui demeurait insuffisamment détaillé à ce stade. Plus globalement, la gestion du retour d’expérience et la démarche de gestion des risques mise en place par le service de radiothérapie seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur.

Compte tenu de l’irradiation stéréotaxique d'une lésion bénigne, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.