Irradiation non justifiée d’une lésion intracérébrale

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou des faisceaux d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur. La dose délivrée à la tumeur s’exprime en grays (Gy). La radiothérapie stéréotaxique quant à elle, est une technique d’irradiation de haute précision permettant de délivrer une forte dose sur une cible, tout en préservant les tissus sains adjacents.

Avant chaque traitement de radiothérapie externe des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant les professionnels de santé de différentes disciplines, dont les compétences sont nécessaires à l’élaboration d’une décision thérapeutique adaptée, permettent d’examiner les dossiers et de définir une stratégie thérapeutique pour chaque patient. La stratégie thérapeutique retenue est alors tracée dans le dossier médical, puis présentée et expliquée au patient.

Au cours du suivi d’un patient atteint de cancer pulmonaire avec métastases cérébrales, les modifications observées à l’imagerie d’une métastase précédemment traitée par radiothérapie ont fait craindre une reprise évolutive. Afin de confirmer la nature de cette lésion, une exérèse chirurgicale de la lésion a alors été demandée par la RCP, avec analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. En cas de confirmation du caractère malin, une radiothérapie stéréotaxique de la zone opérée était alors indiquée.

Cette analyse a mis en évidence une radionécrose sans signe de malignité. Néanmoins, la préparation de la radiothérapie, engagée dès la RCP, s'est poursuivie sans réévaluation de l'indication, et une première séance de 9 Gy a été délivrée.

Lors de la deuxième séance, le patient, ayant été informé en consultation des résultats de l’analyse anatomopathologique, a sollicité les manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM) afin qu’ils conduisent des vérifications. Cette démarche a permis l’identification de l'erreur et l’annulation des séances restantes.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur et d'attendre les résultats diagnostiques complets avant de lancer tout traitement par rayonnements ionisants lorsque cela est prescrit.

Compte tenu de l’irradiation stéréotaxique d’une lésion sans confirmation de malignité, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.