Erreur de cible en radiothérapie
L'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) a été informée le 19 mars 2026 d’un incident survenu lors d’une séance de radiothérapie au Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Etienne, situé à Saint-Priest-en-Jarez (42).
La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons ou des faisceaux d’électrons, produits à l’aide d’un générateur électrique, appelé accélérateur. La dose délivrée à la tumeur s’exprime en grays (Gy).
L’événement s’est produit en mars 2026, lors de la deuxième des trois séances de traitement d’une métastase osseuse localisée au niveau d’une vertèbre thoracique du patient. A la suite d’une erreur de positionnement, la dose de 9 Gy a été administrée sur la vertèbre sous-jacente. L’erreur a été détectée à l’issue de la troisième séance.
Le centre a immédiatement réalisé un calcul dosimétrique pour évaluer la dose délivrée aux deux vertèbres. Compte tenu du rapport bénéfice-risque, le médecin référent a décidé de ne pas compléter le traitement sur la vertèbre cible. Le patient a été informé de l’erreur de traitement.
L’analyse de cet événement et de ses causes a conduit l’établissement à mettre en œuvre des actions correctives et préventives visant à éviter la récurrence d’un tel événement, d’ordre organisationnel, ou technique, telles que la modification de la procédure de traitement des métastases osseuses pour inclure des structures anatomiques discriminantes dans l’imagerie avant traitement afin de garantir le positionnement, ou la création dans l’outil informatique utilisé pour les traitements d’un groupe de structures dédié aux vertèbres afin d’améliorer le repérage et la différenciation des niveaux vertébraux.
La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place sera vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle .
Considérant que cette erreur a entrainé l’irradiation non intentionnelle d’une vertèbre saine, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour prévenir ce type d’erreur.
Elle rappelle également que le bulletin sécurité du patient n°12 de juin 2018 « Imagerie de repositionnement : erreur de vertèbre » souligne la nécessité, pour chaque centre, de définir une stratégie complète d’acquisition d’images pour garantir la localisation correcte des vertèbres, depuis la préparation jusqu’à la validation des images. Dans ce bulletin, deux centres insistent dans leurs témoignages respectifs sur l’importance de la formation à l’acquisition et à l’utilisation de ces images, qui est un facteur clé pour la sécurité des traitements.
En savoir plus :
Date de la dernière mise à jour : 05/06/2026
Classement de l’incident (ASNR-SFRO)
Niveau 2
Incident