Défaut d'optimisation concernant une cohorte de patients pédiatriques en radiologie conventionnelle

L’événement a été découvert le 29 octobre 2025 lorsqu’un radiologue a remarqué une dose supérieure à celle généralement observée sur les images d’un examen thoracique de face (antéro-postérieur AP) pour un enfant de 7 mois. Cet examen n’a pas été réalisé dans la salle habituelle pour les radios thoraciques mais dans une autre salle également dédiée à la pédiatrie mais rarement utilisée pour ce type d’examen, sur une table Axiom Luminos dRF de marque SIEMENS Healthineers.

Le CHU a pris des dispositions immédiates pour investiguer la situation.

L'expertise menée par le fournisseur le 30 octobre 2025 à la demande du CHU a ainsi mis en évidence un défaut d’optimisation pour un protocole de radiologie thoracique pédiatrique (enfants de la naissance à un an) configuré sur cet appareil. Le paramétrage par défaut de l’appareil, configuré lors de son installation, reposait sur la cellule centrale pour l'ajustement automatique de la dose. Cette configuration diverge des recommandations actuelles des ingénieurs d'application de Siemens, qui préconisent désormais l’usage de constantes fixes, afin de limiter l'exposition des enfants.

A la suite de cette expertise, le fournisseur a fait évoluer au CHU de Nantes tous les protocoles thorax sur cette table pour intégrer les dernières préconisations en matière d’optimisation ^[1] de dose. À la demande du CHU, l’ensemble des protocoles pédiatriques pour tous les matériels de radiologie conventionnelle utilisés en pédiatrie (dont les urgences) fournis par le même constructeur ont également été vérifiés en intégrant la mise à jour de tous les protocoles en vue de leur optimisation.

Une analyse rétrospective complète depuis la mise en service en 2015 de l’équipement et du système d’archivage et de communication de la dose (DACS) a été menée par le CHU, portant sur plus de 53 000 examens soit 140 000 clichés. Cette analyse a permis d’identifier 15 patients âgés de moins de 10 ans concernés par cet événement significatif de radioprotection.

L’expertise collégiale menée par l’équipe médicale et le physicien médical confirme que les niveaux d'exposition enregistrés demeurent très faibles et comparables à ceux d'autres examens courants de radiologie pédiatrique. La comparaison des doses reçues avec la bibliographie et les publications de référence en matière de radioprotection permet de conclure à l’absence de conséquence sur la santé des enfants à court ou à long terme. L’établissement a procédé à l'information des familles concernées en lien avec les autorités sanitaires.

En complément des actions réactives et correctives déjà menées par une équipe sensibilisée à la radioprotection, le CHU de Nantes a mis en place et programmé des actions correctives complémentaires :  

• Définition, finalisée en mars 2026, de seuils d’alerte de dépassement de doses dans le DACS afin de mieux détecter d’éventuels dépassements des doses de référence en pédiatrie, même sur des protocoles peu utilisés ;
• Alertes au poste de travail mises en place sur les trois tables connectées au DACS avec fenêtres d’alerte s’affichant directement sur l’écran du manipulateur en cas de dépassement des NRD ;
• Audit des comptes-rendus d’actes : un audit par échantillonnage sur la présence systématique des informations dosimétriques dans les comptes rendus d’actes a été réalisé en avril 2026 ;
• Rappel aux professionnels médicaux et paramédicaux des bonnes pratiques en termes de vérification des doses délivrées lors de la réalisation d’un examen ;
• Habilitation des internes et réflexion en cours pour améliorer celle des MERM et des médecins déjà en poste vis-à-vis des enjeux de radioprotection (utilisation du DACS, suivi des doses…) ;
• Réflexion en cours pour désigner un manipulateur référent en radioprotection pour la radiopédiatrie en complément de leur formation et habilitation, dans un établissement où des MERM interviennent sur plusieurs secteurs ;
• Vérification et mise à jour de tous les protocoles pédiatriques sur les installations de radiologie conventionnelle en pédiatrie (au-delà des protocoles Thorax) ;
• Demande aux constructeurs, dans le cadre du renouvellement prochain de plusieurs installations de radiographie conventionnelle, d’informer le CHU des évolutions de protocoles d’acquisition devant conduire à une optimisation de ces protocoles sur les installations concernées.

L’ASNR rappelle la nécessité de procéder, dès l’installation puis tout au long de leur utilisation, à l’optimisation des appareils en lien avec le fournisseur. En effet, l’intégration des dernières évolutions de protocoles au sein des machines n’est pas automatique et doit faire l’objet d’une demande proactive de la part des centres vers leur fournisseur dans le cadre de leur démarche régulière d’optimisation qui constitue une obligation au titre du code de la santé publique (article R.1333-68).

Les réalisateurs de l’acte doivent évaluer régulièrement les doses délivrées aux patients et analyser les actes pratiqués en application du principe d’optimisation, défini à l’article R.1333-61 du code de la santé publique. La formation et l’habilitation des professionnels appelés à utiliser ces matériels constituent des barrières essentielles.

Tous les cinq ans, l’ASNR publie un rapport documentant l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic. Son dernier rapport a été publié sur son site internet le 19 mai 2025.

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