Dépassement de la limite réglementaire de dose individuelle annuelle au niveau des mains pour un deuxième praticien hospitalier en radiologie interventionnelle

Depuis le précédent évènement déclaré en novembre 2025, l’établissement a conduit des actions d’amélioration en termes d’optimisation des protocoles d’examen, de formation des praticiens concernés et de suivi dosimétrique (passage à un suivi mensuel) pour limiter leur exposition aux rayonnements ionisants. Toutefois, les dispositifs médicaux utilisés pour ces actes étant vieillissants et avec des performances limitées, le médecin a signalé une qualité d’image parfois insuffisante pour ce type de procédure impliquant des patients à la prise en charge complexe. Dans ces situations cliniques, afin de sécuriser le positionnement de l’aiguille, le praticien a indiqué avoir été amené à recourir à une scopie plus prolongée pendant laquelle les mains se trouvaient à proximité du faisceau primaire, voire transitoirement dans celui-ci.

Par ailleurs, la salle où ont été réalisées les interventions au mois d’avril a été mise à l'arrêt du fait de la mise en service prévue en juillet 2026 de deux nouvelles salles de radiologie. Lors de la mise en service de ces nouveaux dispositifs médicaux et après optimisation de ces derniers par le physicien médical, une phase de test aura lieu pour observer si la radioprotection des actes spécifiques pratiqués par le médecin s’en trouve améliorée. En fonction du résultat, ces actes pourront reprendre selon les protocoles en place, ou d’autres actions devront être mises en place.

En raison du dépassement sur douze mois consécutifs de la limite annuelle réglementaire d’exposition aux rayonnements ionisants pour un travailleur, l’ASNR classe cet évènement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des évènements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASNR est dans l’attente de la réception du compte rendu d’événement significatif, qui permettra de confirmer l’origine de l’incident et d’évaluer la suffisance des mesures correctives mises en place. La mise en œuvre effective des actions retenues pourra être vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASNR rappelle par ailleurs la nécessité, pour tous les travailleurs classés, de porter l’ensemble de leurs dosimètres afin de détecter au plus tôt une situation anormale.