Erreur d’utilisation d’un activimètre en médecine nucléaire
Le 10 septembre 2025, le Centre d'Imagerie Nucléaire de la Plaine de France (CINPF) de Tremblay-en-France (93) a déclaré à l’ASNR avoir constaté, dans le cadre d’examens de scintigraphie osseuse, la délivrance de doses significativement supérieures à celles prévues. Ces examens, nécessaires à la prise en charge des patients, ont été réalisés par injection d’un produit radioactif appelé traceur, marqué au technétium-99 métastable, et permettent d’apprécier le fonctionnement du squelette grâce à une caméra spécifique. La délivrance de doses supérieures à celles prévues concernent 6 patients pris en charge le 10 septembre 2025.
L’événement est dû à une erreur d’utilisation de l’activimètre, appareil permettant de mesurer la radioactivité du traceur administré au patient. Le réglage de l’appareil pour la mesure de l’activité du technétium-99 métastable n’avait pas été rétabli après son contrôle de qualité quotidien, effectué à l’aide d’une source de baryum-133.
Cette erreur a été détectée le jour même par le professionnel ayant réalisé la préparation des seringues pour six patients. Bien que cet événement soit sans conséquence clinique, l’établissement a informé les patients de cette erreur qui a conduit à une délivrance de dose supérieure à celle attendue pour ce type d’acte.
L’établissement a transmis à l’ASNR le 10 novembre 2025 un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives qui seront mises en œuvre et dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre. L’application de ces mesures sera également vérifiée par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle.
Le centre a en particulier retenu la mise en œuvre de barrières de sécurité d’ordre technique, comme l’amélioration de la visibilité des messages d’alerte, et d’ordre organisationnel et humain, avec le renforcement de la formation et habilitation des professionnels, ainsi que l’ajout de points de contrôle au cours de l’étape de préparation des radiopharmaceutiques.
L’ASNR rappelle que lors de l’utilisation des activimètres, l’étape de calibration est une étape critique pour maîtriser l’activité administrée, et souligne la nécessité pour les services de médecine nucléaire d’évaluer régulièrement leur processus d’étalonnage. L’ASNR avait publié en 2020 une fiche retour d’expérience sur le choix du canal de calibration de l’activimètre.
Date de la dernière mise à jour : 09/12/2025
Classement de l’incident (INES)
Événement hors échelle