Réalisation d’examens pédiatriques avec des paramètres erronés sur des appareils de radiologie

Le problème a été identifié par le centre hospitalier le 11 février 2025 dans le cadre de sa démarche d’optimisation des doses, visant à comparer ses relevés de doses délivrées aux patients aux niveaux de référence diagnostique (NRD^[1]) pour les examens de radiologie conventionnelle réalisés sur des enfants de 20 à 30 kg entre le 1^er janvier 2024 et le 31 décembre 2024^[2]. Il est apparu dans les relevés de l’établissement des valeurs sensiblement supérieures à l’attendu.

Au regard des premiers éléments disponibles, les causes de la surexposition observée apparaissent multiples :

• un paramétrage de la table de radiologie STEPHANIX D2RS non adapté à l’activité pédiatrique depuis sa mise en service en 2013  ;
• une démarche insuffisante d’optimisation^[3] au sein de l’établissement avec notamment l’absence de contrôle des doses reçues par les patients.  

Cette table de radiologie est utilisée par le centre hospitalier pour réaliser plusieurs examens radiologiques de patients externes ou hospitalisés en provenance de services internes (urgences pédiatrie, maternité), tels que des radiographies du thorax ou du bassin, pour des enfants comme pour des adultes.

L’établissement poursuit ses investigations pour identifier les patients potentiellement concernés par une surexposition depuis la mise en service de la table. La consolidation de la liste des personnes concernées est toujours en cours, en raison des difficultés liées à l’absence d’automatisation du recueil de doses, ainsi qu’à l’absence d’installation d’un système d'archivage des images depuis l’installation de la salle en 2013, ce qui ne permet pas d’accéder informatiquement aux doses reçues par les patients.

Le centre hospitalier a pris des dispositions immédiates après la découverte de l’évènement pour éviter que de telles surexpositions ne se reproduisent. La décision de fermer provisoirement la salle aux actes pédiatriques a été prise et une expertise des protocoles installés sur cette table a été demandée au prestataire de physique médicale mandaté par le centre hospitalier. Par ailleurs, en lien avec l’ingénieur d’application de la société STEPHANIX et le prestataire de physique médicale, les protocoles de la table de radiologie ont été modifiés en juin 2025 ; ce dernier a vérifié l’adéquation des doses délivrées aux niveaux de références diagnostique des examens pédiatriques.

À la demande de l’ASNR, le centre hospitalier a fait procéder à une reconstitution de la dose reçue pour les 5 patients les plus exposées afin d’évaluer les éventuelles conséquences. Les résultats de ces reconstitutions dosimétriques produites par le centre hospitalier ont été reçus le 19 septembre 2025. Les doses reçues par les patients restent très faibles et aucune conséquence clinique n’est attendue.

L’activité de radiologie pédiatrique dans cette salle a repris à partir du 25 juillet 2025. Des niveaux de doses ont été déterminés pour servir de référence aux équipes et ainsi permettre de détecter rapidement une éventuelle anomalie lors d’un examen. Le report automatique des doses dans les comptes rendus d’actes est désormais effectif et permet de vérifier également la dose délivrée à chaque patient. Ces actions concourent à la démarche d’optimisation que doivent mettre en œuvre tous les réalisateurs d’actes mettant en œuvre des rayonnements ionisants sur l’homme à des fins médicales. Par ailleurs, l’acquisition d’un système d’archivage et de communication de la dose (Dose Archiving and Communication System - DACS) est envisagé afin de faciliter l’exploitation automatique des doses.

Le centre hospitalier a informé les patients concernés par les surexpositions lors d’examens de radiologie conventionnelle thoracique pour la période 2024- 2025.

L’ASNR rappelle que la mise en œuvre du processus d’optimisation par les réalisateurs de l’acte et les manipulateurs d’électroradiologie médicale, en faisant appel à l’expertise des physiciens médicaux constitue une obligation au titre du code de la santé publique (R.1333-68), de même que le report par le réalisateur de l’acte d’imagerie de la dose dans le compte rendu d’acte, conformément à l’arrêté du 22 septembre 2006.

En particulier, l’ASNR souligne la nécessité de procéder, dès l’installation puis tout au long de l’utilisation, à l’optimisation des appareils, et à la formation et à l’habilitation des professionnels appelés à les utiliser. L’analyse des contrôles qualité, le recueil régulier des doses délivrées aux patients, la mise en œuvre d’évaluations dosimétriques régulières, l’analyse des résultats de ces évaluations et la comparaison de ces derniers aux niveaux de référence diagnostiques nationaux (NRD), lorsqu’ils existent, sont autant de barrières permettant d’alerter rapidement les équipes sur des dysfonctionnements ou des mauvaises utilisations.

Cet événement met également en lumière l’intérêt de connecter les appareils de radiologie à un système d’archivage et de communication de la dose (DACS) pour faciliter l’exploitation des doses.

Tous les cinq ans, l’ASNR publie un rapport documentant l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic. Son dernier rapport a été publié sur son site internet le 19 mai 2025.

L’ASNR procédera par ailleurs à des actions de contrôle ciblés en 2026 dans les services de radiologie pratiquant de actes de radiologie pédiatriques pour vérifier la prise en compte des bonnes pratiques en matière d’optimisation.