Défaut de culture de radioprotection lors de la réalisation d’examens de radiologie conventionnelle

Des premières investigations conduites sur les six premiers mois de l’année 2025^[2] ont montré des valeurs supérieures à celles de référence pour 47 enfants âgés d’un mois à 5 ans lors d’examens de radiologie conventionnelle thoracique réalisés sur une table de radiologie CARESTREAM DRX EVOLUTION.

Cette table de radiologie est utilisée pour réaliser des examens radiologiques, tels que des radiographies du thorax dans le cadre des urgences, pour des enfants comme pour des adultes.

Le centre hospitalier a immédiatement conduit une analyse approfondie de ces dépassements qui a in fine révélé que 1500 patients ont été concernés entre 2019 et 2025, dont 225 nourrissons. Les causes de cet événement apparaissent multiples :

• un défaut de paramétrage initial de la table: en dépit d’un cahier des charges mentionnant que celle-ci serait utilisée pour des enfants, les protocoles pédiatriques implémentés par le fabricant lors de la recette n'ont pas été paramétrés par tranche de poids comme le veulent les bonnes pratiques ;
• un non-respect des bonnes pratiques en radiologie pédiatrique : utilisation inappropriée de la grille antidiffusante et des cellules, absence de réglages selon le poids des enfants et d’importantes disparités de réglage manuel pour des profils similaires ;
• un manque de culture de radioprotection : absence d’utilisation en routine du système d’archivage et de communication de la dose (DACS) pour faciliter le contrôle des doses de chaque examen et absence d’analyse régulière des pratiques à des fins d’optimisation^[3] de l’exposition des patients, notamment en pédiatrie.

À la suite de la détection de l’événement, le centre hospitalier a pris des mesures immédiates telles que la suspension l’activité pédiatrique sur la table concernée, le transfert des examens pédiatriques vers une salle optimisée et la sensibilisation les équipes à la saisie systématique du poids pour utiliser les protocoles adaptés. En outre le paramétrage d'alertes automatiques de dépassement de dose sur le DACS^[4], dont le service d’imagerie était équipé, couplé à la mise en place d'un registre de suivi de ces dépassements pour en rechercher la cause contribue dorénavant à une plus grande maîtrise des doses délivrées aux patients.

Le centre hospitalier a complété les mesures précitées par d’autres actions de fond qui s’articulent autour de 5 axes techniques, organisationnels et cliniques :

• Sécuriser la mise en service des nouveaux dispositifs médicaux : élaboration de cahier des charges plus exigeant pour les nouveaux dispositifs en radiologie, avec des critères pédiatriques explicites et des tests d’acceptance renforcés ;
• Optimiser les protocoles cliniques de radiologie pédiatrique : harmonisation des protocoles de radiologie pédiatrique selon les bonnes pratiques de radioprotection ;
• Fiabiliser les données concernant les patients : saisie obligatoire du poids et de la taille du jour dans le RIS^[5] pour ajuster les paramètres à la morphologie de l'enfant ;
• Renforcer la formation et l’habilitation des MERM : Mise en place d’un processus structuré d’habilitation individuelle des MERM, fondée sur un enseignement théorique, pratique et sur l’acquisition de compétences individuelles et collectives dans le cadre de simulations in situ, afin de garantir la bonne appropriation de l’utilisation de la nouvelle table de radiologie remplaçant celle précitée. Ces modalités d’habilitation seront déclinées pour les autres équipements d’imagerie comme le DACS ;
• Renforcer l’exploitation des doses enregistrées : une meilleure exploitation des doses enregistrées, grâce à l’usage systématique du DACS et à des outils de visualisation en temps réel.

Pour évaluer d’éventuelles conséquences pour les patients de cet événement, le centre hospitalier a reconstitué les doses individuelles à partir des données du DACS et a conclu qu’elles restaient très faibles, sans conséquence clinique attendue. Le centre hospitalier a également mis en place une communication sur son site internet, un affichage en salle d’attente et une information individuelle pour le patient le plus exposé.

Cet événement met également en lumière l’intérêt de connecter les appareils de radiologie à un système d’archivage et de communication de la dose (DACS) pour faciliter l’exploitation des doses. L’ASNR relève également que les modalités d’habilitation à l’emploi d’une table de radiologie adoptées par l’hôpital après le retour d’expérience de cet événement sont poussées et constituent une bonne pratique.

L’ASNR rappelle que la mise en œuvre du processus d’optimisation par les réalisateurs de l’acte et les manipulateurs d’électroradiologie médicale, en faisant appel à l’expertise des physiciens médicaux constitue une obligation au titre du code de la santé publique (R.1333-68), de même que le report par le réalisateur de l’acte d’imagerie de la dose dans le compte rendu d’acte, conformément à l’arrêté du 22 septembre 2006.

L’ASNR invite les établissements de santé à s’inspirer des points 3 à 7 des recommandations « Recette des DM utilisés pour les procédures interventionnelles radioguidées (2018) – [Professionnels de santé] » publiées par l’ANSM, lors de l’installation d’un nouvel équipement de radiologie^[6].

L’ASNR procède par ailleurs en 2026 à une campagne d’inspection en radiologie pédiatrique et met à disposition des professionnels de santé une grille d’autoévaluation visant à renforcer la culture de radioprotection afin de mieux maitriser les doses des examens radiologiques.