Erreur d’injection de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) à 12 patients dans le cadre d’examens scintigraphiques de la parathyroïde

Cette erreur d’injection a eu des conséquences très limitées pour les patients compte tenu du radionucléide utilisé, des activités administrées, de la détection de l’erreur dans le mois suivant l’injection et des actions rapides mises en œuvre avec une nouvelle convocation, dans un délai court, des patients pour lesquels le diagnostic était à conforter.

L’analyse des causes révèle que différents facteurs ont contribué à la survenue de l’événement :

• Un changement de processus pour la commande d’octobre 2025, réalisée directement sur le site du laboratoire Curium Pharma à partir de la seule saisie d’un code « produit », et non par courriel avec mention du nom du MRP, comme le centre hospitalier avait l’habitude de le faire ; 
• Une erreur de saisie du code du radiopharmaceutique à commander, avec des codes très ressemblants dans cette nomenclature pour les deux produits (¹²³I-MIBG et ¹²³I) ;
• Une absence de détection de cette erreur lors des vérifications croisées réalisées par le service de médecine nucléaire.

Outre les mesures prises par l’établissement à l’égard des patients concernés, et au-delà de la sensibilisation du personnel à ce type d’erreur, le service de médecine nucléaire a travaillé sur son organisation et a revu la cartographie des risques encourus par les patients ainsi que les procédures de commande et de réception des médicaments radiopharmaceutiques pour renforcer les contrôles et leur traçabilité.

En complément, l’établissement a alerté le laboratoire Curium Pharma et continue d’échanger avec lui sur les mesures envisagées à son niveau, avec notamment des axes de travail sur :

• La sécurisation des commandes via son site d’achat en ligne dans le cadre de l’évolution de ce dernier, prévue à l’horizon 2027-2028 ;
• L’amélioration de la complétude des informations et de leur lisibilité sur les bons de livraison des médicaments radiopharmaceutiques qu’il fournit ;
• L’ajout d’un QRcode par Curium Pharma sur ses bons de livraison, à l’instar d’autres types de produits, pour renforcer la vérification à réception.

Aucun risque d’erreur analogue n’a été identifié par l’établissement pour ses autres fournisseurs de radiopharmaceutiques ou pour ses produits radiopharmaceutiques autres que l’iode 123.

L’ASNR rappelle que les erreurs d’activité ou de MRP administrés représentent une part importante des événements significatifs en radioprotection (ESR) concernant les patients déclarés à l’ASNR en médecine nucléaire diagnostique. Administrer le bon médicament radiopharmaceutique, au bon patient, avec la bonne activité, nécessite de favoriser la formation, le dialogue entre les professionnels et la continuité des tâches. Attendu que les erreurs, sauf exception, sont multifactorielles, elles nécessitent d’interroger régulièrement les organisations et les barrières techniques pour alimenter les réflexions à l’aune du partage de ces expériences. En février 2020, l’ASN a édité, à cette fin, un bulletin « la sécurité du patient » s’intitulant « Sécuriser le circuit du médicament en médecine nucléaire » qui reste d’actualité. L’ASNR encourage la déclaration de ces évènements pour faire progresser la culture de radioprotection des patients à travers le retour d’expérience des centres.

Publié le 29/02/2020

Sécuriser le circuit du médicament en médecine nucléaire

En juillet 2016, l’ASN adressait ses recommandations sur la manipulation et l’administration des médicaments radiopharmaceutiques (MRP), à la suite d’une étude menée par l’IRSN sur la base d’observations directes de situations de travail.