Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASNR publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO.

128 avis d'incidents

Publié le 05/06/2026

Chu de Saint-Etienne - Hôpital nord 42000 Saint-Priest-en-Jarez

Erreur de cible en radiothérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) a été informée le 19 mars 2026 d’un incident survenu lors d’une séance de radiothérapie au Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Etienne, situé à Saint-Priest-en-Jarez (42).

Publié le 21/05/2026

Crlcc Centre Oscar Lambret 59000 Lille

Erreur de contourage en radiothérapie externe entraînant une erreur de cible de traitement

Le 8 avril 2026, le Centre Oscar Lambret de Lille (59) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection survenu dans le cadre d’un traitement de radiothérapie délivré en mars 2025 pour un nodule pulmonaire chez un patient aux antécédents de cancer pulmonaire multinodulaire traité par radiothérapie en 2020 puis en 2024 pour deux autres nodules pulmonaires. Une consultation de suivi médical en avril 2026 a permis de révéler une erreur de cible du traitement réalisé en mars 2025.

Publié le 20/05/2026

Centre d'oncologie du Pays Basques (COPB) 64100 Bayonne

Erreur de paramétrage lors d’un traitement en radiothérapie externe

Le Centre d’Oncologie du Pays Basque a déclaré le 4 février 2026 à l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) un évènement significatif de radioprotection découvert le 23 janvier 2026 dans le cadre du suivi post traitement d’une récidive d’un cancer mammaire

Publié le 18/05/2026

Groupement hospitalier Sud-Réunion (GHSR) 97410 Saint-Pierre de la Réunion

Irradiation d'une lésion bénigne sans validation anatomopathologique lors d’une radiothérapie externe

Le 11 décembre 2025, le CHU de Saint-Pierre à la Réunion (974) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection ayant affecté un patient à la suite de l’engagement d’un traitement par radiothérapie d’une lésion dont le caractère malin n’était pas confirmé au moment du traitement. Cet événement a conduit à une irradiation stéréotaxique de 35 Gy sur une vertèbre.

Publié le 11/03/2026

Crlcc Eugène Marquis 35000 Rennes

Erreur de contourage en radiothérapie externe

Le 29 avril 2025, le service de radiothérapie du Centre Eugène Marquis (35), a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection relatif à une série de contourages incorrects au niveau de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral, depuis la mise en place d’un logiciel de contourage automatique le 6 mars 2023. L’événement a été détecté le 28 mars 2025 à la suite de la publication par l’ASNR d’un avis d’incident similaire dans un autre établissement de radiothérapie. L’étude rétrospective de l’établissement a conduit à identifier un total de 143 patients concernés par l’erreur.

Publié le 02/03/2026

Crlcc Institut Curie 75005 Paris

Erreur d’étalonnage d’un accélérateur de radiothérapie externe

Le 7 novembre 2025, l’Institut Curie du cinquième arrondissement de Paris a déclaré à l’ASNR un événement significatif ayant affecté la prise en charge en radiothérapie externe de 150 patients. Cet événement a conduit à une surexposition des patients inférieure à 3 % (en moyenne 1,8 %) excepté pour 1 patient, et sans jamais excéder 5 %, lors de la réalisation de leur traitement.

Publié le 23/02/2026

Centre hospitalier départemental Vendée 85000 La Roche-sur-Yon

Erreur de cible lors d’une radiothérapie externe

Le 7 janvier 2026, le centre hospitalier départemental (CHD) de La Roche-sur-Yon (85) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu le 6 janvier 2026.

Publié le 19/12/2025

Centre de Radiothérapie Savoie Nord (SERA) 74130 Contamine-sur-Arve

Erreur de cible en radiothérapie - irradiation d’un volume non souhaité à la suite d’une erreur d’identification de la localisation à traiter

Le 12 novembre 2025, le Centre de Radiothérapie Haute-Savoie Nord (SERA) de Contamine-sur-Arve (74) a déclaré à l’ASNR un incident survenu au sein de son établissement. Lors de la prise en charge par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques d’un ganglion pararectal, une erreur d’identification de la zone à traiter a conduit à délivrer le traitement en dehors du volume cible pendant quatre séances sur les six prévues.

Publié le 22/07/2025

Erreur de cible en radiothérapie lors d’une séance de traitement en stéréotaxie

Le 13 mai 2025, le centre de radiothérapie Marie Curie de Valence (26) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection survenu le 6 mai 2025. Une erreur de localisation de la tumeur à traiter a conduit, lors de la première séance parmi les trois du plan de traitement initial, à irradier des tissus cellulaires qui n’étaient pas la cible.

Publié le 21/07/2025

Centre d'oncologie de Gentilly 54000 Nancy

Irradiation non justifiée d’un sein

Le 23 mai 2025, le Centre d’Oncologie de Gentilly (54) a déclaré à l’ASNR un incident survenu au sein de son établissement, à la suite de l’engagement d’un traitement par radiothérapie avant que sa nécessité soit confirmée.

Publié le 03/07/2025

Centre Guillaume le Conquérant 76600 Le Havre

Inversion des phases respiratoires lors d’une radiothérapie

Le 20 février 2025, le centre Guillaume le Conquérant du Havre a déclaré à l’ASNR un événement significatif en radioprotection relatif à une inversion des phases respiratoires lors de traitement de radiothérapie externe par « gating » respiratoire.

Publié le 30/06/2025

Centre d'oncologie - radiothérapie d'Eure-et-Loir (COREL) - Hôpital de Chartres 28630 Le Coudray

Erreur de localisation en radiothérapie à la suite d’une erreur de délinéation lors de la préparation du traitement

Le 4 avril 2025, le Centre d’Oncologie et Radiothérapie d’Eure-et-Loir (COREL) de Chartres (28) a déclaré à l’ASNR un incident survenu au sein de son établissement. Lors du traitement par radiothérapie externe d’un cancer de la peau, une erreur de délinéation a conduit à délivrer la majorité du traitement sur une localisation saine.

Publié le 21/03/2025

Chu de Poitiers 86000 Poitiers

Dysfonctionnement du système de repositionnement automatique de la table de traitement de trois dispositifs médicaux, accélérateurs de radiothérapie externe, de la marque ELEKTA

Le 13 novembre 2024, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection ayant affecté le traitement par radiothérapie externe de six patients. Cet incident a été causé par un dysfonctionnement d’origine informatique du système de repositionnement automatique de la table de traitement accueillant le patient lors des séances de radiothérapie.